Andere artikelen

C. Diagnostisch proces

C.1 (Aanvullende) anamnese

C.2 (Aanvullend) onderzoek

C.3 Meetinstrumenten

C.4 Analyse

C.5 Conclusie

C.2 (Aanvullend) onderzoek

Inspectie

  • Waar is de pijn gelokaliseerd?
  • Is er sprake van zwelling? Waar, in welke mate en wat is de kleur ervan?
  • Hoe is de statiek? Zijn er standsafwijkingen?

Differentiaaldiagnostiek

Aangezien bij acuut enkelletsel een fractuur kan optreden, adviseert de werkgroep om ten behoeve van de fractuurdiagnostiek in de acute fase (tot 7 dagen na het trauma) de ‘Ottawa ankle rules’ te hanteren. Volgens deze regels is er een indicatie voor röntgendiagnostiek van de enkel of de middenvoet indien de patiënt pijn aangeeft in het malleolaire gebied en er sprake is van:

  • onvermogen de enkel te belasten (vier stappen 2×2-lopen zonder hulp); of
  • pijn bij palpatie van dorsale of caudale zijde van de laterale malleolus (onderste 6 cm); of
  • pijn bij palpatie van dorsale of caudale zijde van de mediale malleolus (onderste 6 cm); of
  • pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V; of
  • pijn bij palpatie van het os naviculare.

Overige onderzoeksbevindingen die verdenking op een fractuur in de middenvoet geven, zijn:

  • asdrukpijn in de voorvoet of de hiel;
  • drukpijn op het verloop van de fibula (de zogeheten maison neuf-fractuur).

Kleine avulsiefracturen hebben in het merendeel van de gevallen geen consequenties voor het te voeren beleid. Als de patiënt de voet binnen 48 uur na het trauma kan belasten, is de kans gering dat er sprake is van een fractuur. Het is een gunstig teken voor de ernst van het letsel en het beloop van het herstel. In figuur 2 zijn de Ottawa ankle rules weergegeven.

Figuur 2 Ottawa ankle rules.

Enkelletsel PRL 02

Met toestemming overgenomen uit: Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, Ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exlude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417-23.

Een onderzoeksbevinding die spieren/of peesletsels doet vermoeden is het onvermogen van de patiënt om de spieren van het onderbeen aan te spannen vanwege de pijn en/of vanwege onderbreking van de continuïteit van de spier en/of pees. Andere onderzoeksbevindingen die een uitgebreider letsel doen vermoeden zijn:

  • hyper- of hypomobiliteit van de enkel;
  • pijn aan de mediale zijde (‘kissing pain’/osteochondraal letsel).

Bij verdenking op een fractuur, spieren/of peesletsel of uitgebreidere pathologie wordt, in overleg met de patiënt, terugverwezen of overleg gepleegd met de huisarts of de specialist, die alsnog aanvullende diagnostiek kan verrichten c.q. aanvragen om vervolgens het te voeren beleid te bepalen.

Ten behoeve van de differentiaaldiagnostiek staan in tabel 2 de belangrijkste symptomen en het gebruikelijke beleid bij genoemde aandoeningen beschreven. Zie ook Verantwoording en toelichtingparagraaf B.1.

Tabel 2. Differentiaaldiagnostiek bij chronische enkelklachten.

Aandoening

Definiëring

Bevindingen

Beleid

Distaal tibiofibulair syndesmoseruptuur*

Ruptuur van het distale ligamentum tibiofi bulare anterius door inversietrauma of exorotatie dorsaal flexietrauma van de enkel met axiale stress.

Van de 4 ligamenten die de distale tibiofi bulaire syndesmose stabiliseren, is dit ligament het meest frequent aangedaan. De incidentie wordt geschat op 1% van de enkelletsels.

  • vergrote beweeglijkheid van de fibula
  • persisterende drukpijn over de ventrale syndesmose
  • afwijkend gangpatroon ten gevolge van pijn bij gewicht nemen en bij dorsale flexie
  • positieve exorotatie-stresstesta en squeeze testb
  • NB: In het acute stadium komen de bevindingen overeen met die van gewoon inversieletsel; er is echter weinig zwelling (!).
  • Vroege onderkenning is belangrijk aangezien de (pijnvrije) belasting langzamer dient te worden opgebouwd dan bij gewoon inversieletsel.
  • Ondersteuning met tape/brace kan in belastende situaties langdurig noodzakelijk zijn.
  • Met inachtneming van bovenstaande kan behandeld worden zoals in onderhavige KNGF-richtlijn Enkelletsel beschreven.
  • Het herstel duurt langer dan bij een gewoon inversieletsel.

(Osteo)chondrale laesies osteofyten met en zonder inklemming**

Kraakbeenbeschadiging en botwoekeringen van talus en tibia na een trauma (compressiefractuur) of ten gevolge van artrose. Er kan benige (anteromediale of anterolaterale) inklemming (impingement) optreden.

  • stijfheid
  • functievermindering (bij ventrale inklemming is de dorsale en plantaire flexie beperkt)
  • aanhoudende zwelling (synovitis)
  • Verwijs naar de huisarts indien aanvullend onderzoek (CT, MRI, artroscopisch onderzoek) is geïndiceerd.

Inklemming van (weke delen) littekenweefsel

Inklemming van een (door ontstekingsreacties) verdikt kapsel.

  • meestal anterieure pijn en zwelling
  • beperking van dorsale flexie
  • matige synovitis
  • Verwijs naar de huisarts indien aanvullend (artroscopisch) onderzoek is geïndiceerd.

Loose bodies, osteochondritis dissecans**

Los, zwervend fragment; zie osteochondrale laesies en osteofyten.

  • intermitterende pijn
  • zwelling
  • clicking
  • matige synovitis
  • Verwijs naar de huisarts indien aanvullend (artroscopisch) onderzoek is geïndiceerd.

Subtalaire (mechanische) instabiliteit**

Bij 10% van de patiënten met functionele instabiliteit is sprake van subtalaire (mechanische) instabiliteit (geschatte prevalentie). Tot nu toe is geen verschil aangetoond in de subtalaire beweeglijkheid tussen symptomatische en asymptomatische voeten.

  • diagnose is weinig betrouwbaar te stellen
  • plaatselijk drukpijn op het subtalaire gewricht
  • overige bevindingen als bij functionele instabiliteit
  • Behandel als bij functionele instabiliteit, zoals in deze richtlijn beschreven.

Sinus tarsi syndroom**

Bij 10% van de patiënten met functionele instabiliteit is sprake van subtalaire (mechanische) instabiliteit (geschatte prevalentie). Tot nu toe is geen verschil aangetoond in de subtalaire beweeglijkheid tussen symptomatische en asymptomatische voeten.

  • giving-way
  • drukpijn 2 cm anterior en distaal van de tip van de malleolus lateralis (op sinus tarsi)
  • Behandel als bij functionele instabiliteit, zoals in deze richtlijn beschreven.

Artrose*

‘Degeneratieve’, niet-ontstekingsachtige degeneratie.

De incidentie van enkelartrose is laag vergeleken met die van artrose van heup of knie. De incongruentie van de gewrichtsvlakken is terug te voeren op een traumatische intra-articulaire beschadiging.

NB: Zie ook osteofyten.

  • startpijn en -stijfheid
  • activiteit gerelateerde pijn
  • soms ook instabiliteitsklachten
  • dorsale flexie pijnlijker
  • beperkt dan plantaire flexie
  • Verbeter de beweeglijkheid van, met name, de dorsale flexie.
  • Geef functionele oefentherapie gericht op het verbeteren van het gangpatroon, proprioceptie en spierkrachttraining.
  • Adviseer frequente lage belasting, zoals fietsen.
  • Verstrek leefregels: gedoseerde activiteit, afgewisseld met rust.
  • Adviseer aanpassingen aan de schoenen.
  • Verwijs bij persisterende klachten naar de huisarts voor andere oplossingen (NSAID’s, chirurgie).

* De klachten kunnen ook zonder inversietrauma optreden. De aandoening kan gepaard gaan met functionele instabiliteit.

** Er is sprake van restklachten na een inversietrauma.

a Uitgangshouding van de patiënt: zit met knie in 90° flexie en de enkel in neutrale positie. De fysiotherapeut brengt, via de calcaneus, de voet in gedwongen exorotatie met de knie gefixeerd aan de laterale zijde. De test is positief bij pijn ter hoogte van de syndesmose.

b De fysiotherapeut geeft met een of twee handen, net boven het midden van het onderbeen, compressie tussen tibia en fibula. De test is positief indien, bij deze proximale druk, de patiënt pijn aangeeft ter hoogte van de distale syndesmose.

Functieonderzoek

  • Actief bewegingsonderzoek: Is actieve plantaire en dorsale flexie van de voet mogelijk?
  • Passief bewegingsonderzoek: Is eventueel (belast en onbelast) passieve dorsale flexie mogelijk?
  • In welke mate kan de voet worden belast?
  • Is er daarbij sprake van pijn, giving way, bewegingsangst of anderszins?
  • Is de patiënt in staat om op één been te staan met open c.q. gesloten ogen?
  • Hoe verhouden zich de evenwichtsreacties van de aangedane tot die van de niet-aangedane zijde in stand en tijdens lopen?


Acuut enkelletsel

In verband met (sportspecifieke) revalidatie: Is er sprake van een ruptuur van het ligamentum talofibulare anterius? Het onderscheid tussen een distorsie of ruptuur kan worden gemaakt met uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek (4-5 dagen na trauma), namelijk: het uitvoeren van een voorste schuifladetest (zie Verantwoording en toelichting, paragraaf C.2), het vaststellen van hematoomverkleuring en palpatiepijn van het ligamentum.

Functionele instabiliteit

  • Hoe is het gangpatroon?
  • Is de patiënt in staat om, na een sprong op het aangedane been, weer stil te staan op één been?
  • Is de patiënt in staat om op de tenen/hakken te gaan?
  • Is de patiënt in staat om hogere belastingsvormen met dubbeltaken uit te voeren?
Aantal keren bekeken: : 12245