Aanbevelingen KNGF-richtlijn Hartrevalidatie

NB Het nummer dat is toegekend aan een aanbeveling heeft geen inhoudelijke betekenis. 

Coronairlijden

 

1 Preoperatieve fysiotherapie, inclusief ‘inspiratory muscle training’ (IMT) (niveau 1 en 4)

Preoperatieve fysiotherapie inclusief IMT wordt aanbevolen voor patiënten die een coronary-artery bypass graft (CABG) en/of klepoperatie ondergaan en een hoog risico hebben op het ontwikkelen van een postoperatieve pulmonale complicatie (PPC).
Het risico op het ontwikkelen van PPC wordt berekend op grond van het volgende scoringssysteem.
Er is sprake van een laag risico bij een totaalscore ≤ 1, van een hoog risico bij een totaalscore ≥ 2.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Valkenet et al., 201192) en D.

 

2 Verblijf op de intensive care unit (ICU) of coronary care unit (CCU) (niveau 4)
Relatieve rust is geïndiceerd; zo nodig worden pulmonale complicaties behandeld na een operatie. De fysiotherapeut onderzoekt of er stoornissen in de mucusklaring en ventilatie zijn. Indien noodzakelijk vindt er behandeling plaats (op indicatie van de (long)arts). De perioperatieve pulmonale begeleiding bestaat uit: uitleg over het doel van fysiotherapie, aanleren van technieken gericht op het verbeteren van de ventilatie en het mobiliseren en ophoesten van sputum (ademhalings-, huf- en hoesttechnieken) en het geven van advies aan de patiënt.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

 

3 Fase I: mobilisatiefase bij coronairlijden (niveau 2 en 4)
De werkgroep adviseert in de mobilisatiefase snel te starten met actieve functionele oefeningen, zoals ADL-gerelateerde oefeningen, lopen en traplopen. Het doel is om de patiënt te begeleiden tot het optimaal haalbare fysieke (ADL) functioneren (≥ 3-4 MET’s). De fysiotherapeut informeert de patiënt over de aard van de hartziekte (en eventueel over de operatie en het postoperatief verloop), het op een adequate manier omgaan met (hart)klachten en de hartziekte, het herkennen van overbelastingsverschijnselen en de opbouw van belasting bij activiteiten thuis. Indien relevant informeert de fysiotherapeut de patiënt over eventuele pijnklachten in het operatiegebied, wondbelasting en de juiste houding en beweging.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Hischhorn, 2008104; Mendes, 2010105) en D.

 

4 Aerobe training bij coronairlijden (niveau 1 en 2)
Aerobe training wordt aanbevolen voor patiënten met coronairlijden. De te hanteren trainingsprincipes zijn afhankelijk van de fysiotherapeutische doelen en de belastbaarheid van de patiënt.

Voor het verbeteren van het inspanningsvermogen kan aerobe (interval)training in de loop van een aantal sessies gradueel worden opgebouwd van 50-80% van de VO2max, 20-30 minuten per sessie, ≥ 2-3 keer per week. Hoog-intensieve intervaltraining lijkt effectiever dan matig-intensieve duurtraining. Bij hoog-intensieve intervaltraining kan bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van 4 blokken van 4 minuten elk, waarin wordt getraind met een intensiteit van 80-90% van de VO2peak, met actief herstel gedurende 3 minuten waarin wordt getraind op 40-50% van de VO2peak. Bij laag-belastbare patiënten is intervaltraining geïndiceerd; als de patiënt voldoende belastbaar is, is zowel duurtraining als intervaltraining mogelijk. Een opbouwtijd van 2 weken waarin wordt getraind op 40-50% van de VO2max wordt aanbevolen.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Clark et al., 200547; Kelley et al., 200845; Meka et al., 2008136; Taylor et al., 200446) en B (Rognmo et al., 2004144).

 

5 Submaximale krachttraining bij coronairlijden (niveau 1 en 4)
Submaximale krachttraining wordt aanbevolen als aanvulling op aerobe training bij patiënten met coronairlijden, in het bijzonder bij patiënten die door een gebrek aan spierkracht en krachtuithoudingsvermogen inspanningsgerelateerde beperkingen ondervinden in ADL, sociale participatie en werkhervatting. Voor het verbeteren van de spierkracht worden 8-10 oefeningen van grote spiergroepen aanbevolen met een frequentie van 2-3 keer per week (afhankelijk van de doelen) tegen een externe weerstand die gradueel van 50% naar 70-80% van het 1RM kan worden opgebouwd. Een opbouwtijd van 2 weken op 30-40% van het 1RM geniet de voorkeur.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Meka et al., 2008136) en D.

 

6 Ontspanningstherapie als onderdeel van hartrevalidatie bij coronairlijden (niveau 1 en 2)

Ontspanningstherapie wordt aanbevolen voor patiënten met coronairlijden. Gedurende een ontspanningsprogramma wordt aandacht besteed aan cognitieve thema’s, zoals respect voor rust, balans tussen belasting en rust, invloed van mentale factoren op fysiek functioneren en de differentiatie tussen cardiale factoren in relatie tot stress, woede, depressie en tijdsdruk. De patiënt maakt in 2 sessies kennis met het ontspanningsprogramma. Indien de patiënt er baat bij heeft, wordt het programma vervolgd met 4-6 sessies van 1-1,5 uur per sessie

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Dixhoorn et al., 2005184) en A-2 (Neves et al., 2009185).

 

7 Aannemen en monitoren van een actieve leefstijl bij coronairlijden (niveau 1, 3 en 4)

Patiënten kunnen worden doorverwezen naar beweegactiviteiten bij verenigingen of instituten die aangesloten zijn bij De Hart&Vaatgroep, maar kunnen ook individueel gebruik maken van het reguliere sportaanbod. Patiënten met coronaire hartziekten die een actieve leefstijl niet zelfstandig kunnen handhaven of nog niet volledig alle fysieke doelen hebben behaald tijdens de poliklinische fase, wat wel mogelijk wordt geacht, wordt aanbevolen te participeren in een beweegprogramma opgesteld volgens de KNGF-standaard Beweeginterventie Coronaire hartziekten of vergelijkbare interventie (geaccrediteerd door het KNGF), onder supervisie van een aanvullend geschoolde fysiotherapeut in een eerstelijns praktijk. Het monitoren is belangrijk om terugval tijdig te registreren en hierop in te grijpen. De werkgroep beveelt aan een actieve leefstijl te monitoren (bij voorkeur na 6 en 12 maanden), telefonisch of met behulp van een web-based vragenlijst of een gedrukte versie daarvan.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Kodama et al., 2009137; Volaklis et al., 2006134), C (Trompers et al., 200837) en D. 

Chronisch hartfalen

 

8 Aerobe (interval)training bij chronisch hartfalen 

Aerobe (interval)training wordt aanbevolen bij patiënten met chronisch hartfalen NYHA-klasse II-III.

Voor intensieve intervaltraining kunnen intervalblokken worden gehanteerd van 4 keer 4 minuten op 80-90% van de VO2peak, met actief herstel gedurende 3 minuten op 40-50% van de VO2peak (gemeten bij de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse). Een globale opbouw voor duurtraining zou kunnen zijn van 50-80% van de VO2max (of eventueel hartslagreserve of VO2max-reserve). Een opbouwtijd van 2 weken waarin wordt getraind op een intensiteit van 40-50% van de VO2max geniet de voorkeur. Een frequentie van 2-3 keer per week wordt aanbevolen.

Patiënten met een VO2max > 10,5 ml/kg/min, maar 17,5 ml/kg/min (3-5 MET’s/≥80 W) kunnen volstaan met

2-3 trainingssessies per week, gedurende 20-30 minuten per duurtrainingssessie.

 

9 Krachttraining bij chronisch hartfalen

Training van het krachtuithoudingsvermogen kan worden overwogen ter voorbereiding op of als aanvulling op aerobe (interval)training bij patiënten met stabiel chronisch hartfalen. Hiervan profiteren in het bijzonder patiënten die krachtgerelateerde inspanningsbeperkingen ondervinden tijdens ADL-activiteiten en sociale participatie. De krachttraining wordt gestart met een ‘pretraining’ van 2 weken, met 2-3 series van 10 herhalingen (tegen een lage weerstand van, geschat, < 30% van het 1RM). Na deze pretraining wordt op basis van het RM de trainingsweerstand bij krachttraining geschat. Het wordt aanbevolen om op basis van de bepaling van het 10RM de maximale kracht te schatten. Voor het verbeteren van de spierkracht kan de externe weerstand gradueel worden opgebouwd van 40% naar 65% van het 1RM. Training van de grote spiergroepen wordt aanbevolen in 2-3 series van 10-15 herhalingen, in een frequentie van 2-3 keer per week.

 

10 Inspiratory muscle training (IMT) bij chronisch hartfalen 

IMT kan worden opgenomen als onderdeel van het trainingsprogramma, als aanvulling op aerobe (interval)training bij chronisch hartfalenpatiënten in de NYHA-klasse II-III met een Pimax 70%voorspeld en/of een ventilatoire beperking (die blijkt uit de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse). De werkgroep adviseert IMT met behulp van een threshold device tegen een weerstand van 25-45% van de Pimax gedurende 15-20 minuten, op 3-4 dagen per week, bij voorkeur gedurende 8-12 weken achtereen. Zelfstandige onderhoudstraining wordt aanbevolen na het beëindigen van de hartrevalidatie.

 

11 Ontspanningstherapie bij chronisch hartfalen 
Het aanbieden van een ontspanningsprogramma als aanvulling op een trainingsprogramma kan in overweging worden genomen. 
De hartfalenpatiënt maakt in 2 sessies kennis met het ontspanningsprogramma. Indien de patiënt er baat bij heeft, wordt het programma vervolgd, 6-8 keer met een duur van 1-1,5 uur per sessie. 
Het mentaal ontspannen en aanleren om langzamer te ademen lijkt een belangrijk doel van het ontspanningsprogramma. Daarnaast kan aandacht worden besteed aan cognitieve thema’s, zoals respect voor rust, balans tussen belasting en rust, invloed van mentale factoren op fysiek functioneren en de differentiatie tussen cardiale factoren in relatie tot stress, woede, depressie en tijdsdruk.

 

12 Continuering van de fysieke leefstijl bij chronisch hartfalen
De fysiotherapeut dient bij voorkeur gedurende, maar zeker aan het eind van de revalidatieperiode de hartfalenpatiënt actief door te verwijzen naar een fase-III-activiteit. 


Hartfalenpatiënten die hoog-intensieve onderhoudstraining (≥ 60% VO2max) dienen te volgen, worden doorverwezen naar een fysiotherapiepraktijk of een bij De Hart&Vaatgroep aangesloten vereniging of instituut, waar professionele begeleiding aanwezig is (van een fysiotherapeut die de cursus ‘Hartfalen voor de eerstelijns fysiotherapeuten’ heeft gevolgd, die is geaccrediteerd door het KNGF). De voorkeur gaat uit naar een setting die participeert in een lokaal netwerk (korte lijnen en frequent overleg) met het ziekenhuis/revalidatiecentrum waar de hartrevalidatie plaatsvond.

 

Licht- tot matig-intensieve onderhoudstraining (< 60% van de VO2max) kan eventueel ook zelfstandig plaatsvinden, of bij een bij De Hart&Vaatgroep aangesloten vereniging of instituut (mits begeleid/aangestuurd vanuit een in de tweede lijn werkzame fysiotherapeut/cardioloog). Als wordt verwacht wordt dat de hartfalenpatiënt (die het advies krijgt om licht- tot matig-intensieve onderhoudstraining te volgen) snel zal vervallen in een inactieve leefstijl, wordt een trainingsprogramma aanbevolen in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk, onder professionele begeleiding. 

 

Het monitoren van een actieve leefstijl wordt bij alle hartfalenpatiënten aanbevolen (bij voorkeur 6 en 12 maanden na het beëindigen van de hartrevalidatie).