B.
Chronisch hartfalen

De Multidisciplinaire Richtlijn Hartfalen 2010 definieert hartfalen als ‘een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart’.9 Bij voorkeur wordt gesproken over hartfalen met verminderde of normale/behouden systolische functie van de linkerventrikel. Een belangrijke maat voor de systolische functie is de ejectiefractie (EF). We spreken van een normale systolische functie bij een ejectiefractie > 50%, een verminderde systolische functie bij een ejectiefractie 45% en een ernstige linkerventrikeldisfunctie bij een ejectiefractie 30%. De oorzaak van hartfalen met een verminderde systolische functi kan gelegen zijn in directe celbeschadiging (bijvoorbeeld door een acuut coronair syndroom of cardiomyopathie) en indirecte celbeschadiging door een mechanische disfunctie (drukoverbelasting bijhypertensie of klepstenose en volumeoverbelasting bij klepinsufficiëntie). Hartfalen met een behouden systolische functie is een gevolg van een verminderde vulling van het hart (bijvoorbeeld pericarditis, concentrisch ventriculaire hypertrofie of klepstenose). 

De diagnose chronisch hartfalen berust op drie pijlers: 1) symptomen die passen bij hartfalen (bijvoorbeeld verminderde inspanningstolerantie, zich veelal uitend in klachten van kortademigheid en vermoeidheid of perifeer oedeem), 2) onderzoeksbevindingen die passen bij hartfalen (bijvoorbeeld crepiteren van de longen, verhoogde centraalveneuze druk, perifeer oedeem, vergrote lever, heffende/verbrede ictus, hartgeruis, tachycardie, tachypnoe of een derde harttoon) en 3) objectief bewijs voor een afname van de pompfunctie van het hart in rust (ejectiefractie < 45%).9

Ernst van de inspanningsbeperking

Om de ernst van de inspanningsbeperking bij hartfalen te beschrijven, wordt vaak de classificatie van de New York Heart Association (NYHA) gebruikt.196,197 Deze classificatie is gebaseerd op de beperkingen in fysieke activiteit.

  • Klasse I: Patiënten zonder beperking van fysieke activiteit. Normale activiteit veroorzaakt geen klachten.
  • Klasse II: Patiënten met een geringe beperking van fysieke activiteit. Geen klachten in rust, maar wel bij matige fysieke activiteit. 
  • Klasse III: Patiënten met een duidelijke beperking van de fysieke activiteit. Geringe inspanning geeft al klachten.
  • Klasse IV: Patiënten met ernstige beperkingen in de fysieke activiteit. Klachten zijn ook in rust aanwezig.

Weber heeft aan de verschillende NYHA-klassen een absolute belastbaarheidsintensiteit gekoppeld.198 Zie tabel 13.

Tabel 13. Absolute belastbaarheidsintensiteit volgens Weber.198

VO2max aantal MET intensiteit (W)
klasse I > 20 ml/kg/min > 6 > 100
klasse II 15-20 ml/kg/min 4-6 60-100
klasse III 10-15 ml/kg/min 3-4 30-60
klasse IV 10 ml/kg/min 3 30
MET = metabolic equivalent of task; VO2max = maximale zuurstofopname; W = watt.

Hartfalen kan worden ingedeeld in acuut, tijdelijk en chronisch hartfalen. Deze richtlijn beschrijft het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met chronisch hartfalen (NYHA-klasse II-III) in de stabiele fase.

Epidemiologie

Op 1 januari 2007 waren er in Nederland ruim 120.200 hartfalenpatiënten (49.900 mannen en 70.300 vrouwen).199 In dat jaar kwamen hier nog 39.400 patiënten met hartfalen bij. In 2008 werden 13.876 mannen en 13.945 vrouwen opgenomen in het ziekenhuis met hartfalen. Hartfalen heeft een slechte prognose. De gemiddelde vijfjaarsoverleving is ongeveer 45%. In 2007 overleden meer vrouwen (4100) dan mannen (2461) aan hartfalen. De prevalentie van hartfalen stijgt sterk met de leeftijd: van 0,8% bij 55- tot 64-jarigen, 3% bij 65- tot 74-jarigen, 10% bij 75- tot 84-jarigen en 20% bij mensen van 85 jaar en ouder. De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie is bij mannen hoger dan bij vrouwen. Deze Nederlandse epidemiologische cijfers komen onder andere uit huisartsenregistraties.199

Pathofysiologie

Hartfalen bestaat uit een combinatie van klachten en verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van het hart. De meest voorkomende oorzaken zijn hypertensie (met als gevolg linkerkamerhypertrofie) en coronairlijden (met als gevolg wandbewegingsstoornissen en uiteindelijk linkerkamerdilatatie). Minder vaak voorkomende oorzaken zijn hartkleplijden, ritme- of geleidingsstoornissen en virale infecties.9

Door een slechte pompfunctie van de linkerventrikel treden er compensatiemechanismen op, zoals het vergroten van het circulerend volume, een grotere einddiastolische vulling, een toename van sympathische activatie, een vergrote perifere weerstand en een verminderde bloeddoorstroming.200 Uiteindelijk heeft de slechte pompfunctie ook nadelige gevolgen voor de skeletspieren, zoals een relatieve toename van type-II-spiervezels door atrofie van type-I-spiervezels en een afname van het aantal mitochondriën.201

Al deze verschijnselen leiden tot kortademigheid (dyspnoe) en een afname van het inspanningsvermogen.2,9 Deze klachten kunnen weer leiden tot lichamelijke inactiviteit en verdere atrofie van de skeletspieren. Aangezien er bij patiënten met chronisch hartfalen geen duidelijke uitgesproken relatie bestaat tussen het maximale inspanningsvermogen en de verminderde linkerkamer-ejectiefractie is het aannemelijk dat de veranderingen op skeletspierniveau een belangrijke bijdrage leveren aan de achteruitgang van het inspanningsvermogen.202

Risicofactoren 

Risicofactoren voor hartfalen zijn onder te verdelen in beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare risicofactoren.50

Deze risicofactoren spelen in het bijzonder een rol bij patiënten die hartfalen hebben ontwikkeld na veelvuldige coronaire incidenten op basis van atherosclerose (zoals myocardinfarcten). Patiënten met manifest hartfalen hebben bij dezelfde waarde van de risicofactoren een veel hogere kans op een nieuwe cardiovasculaire gebeurtenis dan mensen die geen symptomen van hartfalen hebben.2 Voor patiënten die hartfalen hebben ontwikkeld na langdurige hypertensie is het van belang deze risicofactor te beïnvloeden. Bij patiënten met alcoholgerelateerde cardiomyopathie is het alcoholgebruik uiteraard een belangrijke risicofactor.

Voor hartkleplijden, ritme- of geleidingsstoornissen en virale infecties vormen bovenstaande factoren geen risico (of in mindere mate).


Risicofactoren voor hartfalen

Beïnvloedbare risicofactoren

  • roken
  • ongezond voedingspatroon
  • (systolische) hypertensie
  • obesitas (body-mass index (BMI) > 30 kg/m2 of middelomtrek >102 cm bij mannen en > 88 cm bij vrouwen)
  • gestoord lipidenspectrum; hypercholesterolemie en hyperlipidemie (totaal cholesterol (TC), LDL- en HDL-gehalte, de TC/HDL-ratio en het triglyceridengehalte)
  • diabetes mellitus type 2
  • overmatig alcoholgebruik
  • lichamelijke inactiviteit
  • gebrek aan sociale steun
  • psychische factoren, zoals stress, depressie en angst

Niet-beïnvloedbare risicofactoren

  • genetische predispositie (familiaire belasting)
  • mannelijk geslacht
  • leeftijd 

Prognose

De belangrijkste prognostische factoren bij hartfalen voor zowel de overleving als de kwaliteit van leven zijn de resterende functie van de linkerventrikel, de NYHA-klasse, het (maximale) inspanningsvermogen en de (eventuele) aanwezige comorbiditeit.69 Veel- voorkomende comorbiditeiten zijn diabetes mellitus type 2,70,71 metabool syndroom,35,72-74 lichamelijke beperkingen (zoals bij artrose),35,203 chronisch obstructief longlijden (chronic obstructive pulmonary disease, COPD),75 overgewicht/obesitas,76 kanker,55 perifeer vaatlijden77 en cerebraal vasculair accident (CVA).78,79

Daarnaast is de prognose voor herstel afhankelijk van de mate waarin de patiënt zich kan aanpassen aan de nieuwe gezondheidstoestand op zowel het fysieke, sociale als mentale vlak. Een lage fysieke fitheid en de aanwezigheid van psychische factoren kunnen een negatieve invloed hebben op de mortaliteit, de prognose voor herstel of de mogelijkheid om het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven te behouden. De belangrijkste psychische factoren die het herstel belemmeren zijn depressie204 en angst.205 Ook sociale factoren, zoals stressoren en een gebrek aan sociale steun, spelen een belangrijke rol bij het bereiken van de optimale (fysieke) participatie.81,82

Secundaire en tertiaire preventie

Onder (secundaire en tertiaire) preventie vallen alle maatregelen die zijn gericht op gedragsverandering en het modificeren van bovengenoemde risicofactoren, die genomen worden om progressie van of invalidering door de reeds aanwezige hartziekte positief te beïnvloeden.83 Het bevorderen van lichamelijke activiteit, het gebruik van de voorgeschreven medicatie, het stoppen met roken en een gezond voedingspatroon (en het minimaliseren of stoppen van de alcoholconsumptie) zijn belangrijke factoren ter preventie van verdere progressie van chronisch hartfalen.7,47

B.1
Klinische fase (fase I) bij chronisch hartfalen

In de klinische fase is de zorg voor patiënten met chronisch hartfalen, die worden opgenomen (o.a. decompensatio cordis of ander cardiaal incident) gelijk aan die voor patiënten met coronairlijden. Zie voor de fysiotherapeutische interventie in deze fase paragraaf A.1.

Een substantieel aantal patiënten met chronisch hartfalen wordt vanuit de poliklinische setting (hartfalenpoli) verwezen naar hartrevalidatie, zonder dat er een recente klinische opname heeft plaatsgevonden.

B.2
Revalidatiefase (fase II) bij chronisch hartfalen

De behandelend cardioloog verwijst de hartfalenpatiënt voor hartrevalidatie naar het multidisciplinair hartrevalidatieteam als de patiënt na een klinische opname weer in een stabiele fase is (wat betreft vullingstoestand, het medicatiegebruik en de functionele klasse) of na een routinematige poliklinische controle (bijvoorbeeld als de conditie van de patiënt is verslechterd).

Relevante verwijsgegevens zijn:

  • de (medische) diagnose;
  • de door de arts relevant geachte diagnostische cardiologische gegevens
    • gegevens over de ernst van het hartfalen (uitgedrukt in linkerventrikelejectiefractie (LVEF) en NYHA-klasse en VO2peak als percentage van de voorspelde waarde), de oorzaak van het hartfalen, de resterende linkerkamerfunctie (ejectiefractie), de ernst van eventueel kleplijden en het al dan niet bestaan van ischemie en de status van de coronairvaten, en de operatiegegevens indien van toepassing;
    • soort/type hartfalen: hartfalen met verminderde of normale/behouden systolische functie van de linkerventrikel;
    • hartritme- en geleidingsstoornissen;
    • wel/geen inwendige cardioverter defibrillator (ICD) of (biventriculaire) pacemaker (type, afstelling);
    • risico op decompensatie;
  • gegevens van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse;
  • relevante comorbiditeit;
  • voorgeschiedenis cardiaal/niet cardiaal;
  • medicatie (type en dosering).

Alle patiënten met indicatie voor hartrevalidatie komen in aanmerking voor een screening en een intakegesprek, die worden uitgevoerd door een professional uit het revalidatieteam, veelal de hartrevalidatiecoördinator. De hartrevalidatiecoördinator beantwoordt de screeningsvragen met behulp van de Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2010.19 Aan de hand daarvan wordt in overleg met de patiënt bepaald welk zorgaanbod (welke interventies) geïndiceerd is (zijn).

De uitkomst van de indicatiestelling voor interventies wordt besproken tijdens het multidisciplinair overleg, waarna de patiënt wordt verwezen naar de verschillende disciplines.

De desbetreffende discipline neemt bij de patiënt een specifieke intake af. Hierna start de hartpatiënt met een of meer van de volgende hartrevalidatieprogramma’s:

  • informatieprogramma;
    • informatie bieden aan patiënt (en partner) over de ziekte en hoe hiermee om te gaan, en over de manier waarop hartrevalidatie kan leiden tot fysiek, psychisch en sociaal herstel;
    • informatie bieden over (wettelijke) regels voor herstel van sociale participatie;
  • trainingsprogramma (in de hier bedoelde multidisciplinaire setting);
  • ontspanningsprogramma;
  • begeleiden van gedragsverandering (leefstijlprogramma, gedragsmodificatieprogramma);
  • psychologische programma’s:
    • psycho-educatie (gericht op informeren over hartklachten en hoe daarmee om te gaan);
    • programma voor behandeling van psychische symptomen (diverse programma’s: o.a. stressmanagement, cognitieve gedragstherapie).


Screeningsvragen indicatiestelling hartrevalidatie

1. Is er een verstoring/bedreiging van het fysiek functioneren?
1a. Is er een objectieve vermindering van het inspanningsvermogen in relatie tot het toekomstig functioneren?
1b. Kan de patiënt een adequate inschatting maken van zijn/haar huidige inspanningsvermogen?
2. Is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren?
3. Is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren?
4. Wat is het cardiovasculair risicoprofiel?
5. Is er sprake van risicogedrag?


Het fysiotherapeutisch diagnostisch proces is van belang bij het bepalen van de revalidatiedoelen die zijn gericht op het fysiek functioneren van de patiënt (voornamelijk het trainingsprogramma). De fysiotherapeutische doelstellingen staan beschreven in paragraaf B.2.1.4.

Indien poliklinische hartrevalidatie niet is geïndiceerd, kan gespecialiseerde hartrevalidatie zijn geïndiceerd. Deze vorm van hartrevalidatie vindt plaats in een revalidatiecentrum met een afdeling Hartrevalidatie (waarbij klinische opname plaatsvindt).

Patiënten die een indicatie hebben zijn:

  • Patiënten met andere dan cardiaal-gerelateerde beperkingen die een succesvolle gespecialiseerde poliklinische hartrevalidatie in de weg staan.
  • Patiënten met (uitgesproken) angst voor inspanning of voor herhaling van manifestaties van de hartziekte. Deze patiënten hebben tijdelijk een veilige (ziekenhuisgerelateerde) omgeving nodig. Zij krijgen zo snel mogelijk weekendverlof dat gefaseerd wordt uitgebreid om te voorkomen dat de angst in stand wordt gehouden.
  • Patiënten die tijdelijk aan een niet-herstelbevorderende invloed van de eigen leefomgeving onttrokken moeten worden om zelfvertrouwen te herwinnen, met de (fysieke) beperkingen te leren omgaan, bepaald risicogedrag af te leren of een risicofactor zoals extreem overgewicht te verminderen. Gelijktijdig wordt getracht om de herstelbeperkende factoren in de leefomgeving van de patiënt op te heffen.
  • Patiënten die zonder succes een specialistisch hartrevalidatieprogramma elders hebben doorlopen.
  • Patiënten met een indicatie voor specialistische hartrevalidatie voor wie de reisafstand voor dagbehandeling een onoverkomelijk probleem vormt.

Hartrevalidatie bij de patiënt met een ICD of pacemaker

Bij hartfalenpatiënten wordt steeds vaker een ICD of (biventriculaire) pacemaker geïmplanteerd. Deze groeiende groep patiënten kan ook baat hebben bij voorlichting, fysieke training en een ontspanningsprogramma. Ook psychosociale doelen kunnen worden nagestreefd. Fysieke training en leefstijlprogramma’s zijn voornamelijk van belang bij hartfalenpatiënten die na een infarct een ICD hebben gekregen ter preventie van plotseling overlijden en om de progressie van atherosclerotische laesies te remmen.2 Een ICD- of pacemakerimplantatie kan leiden tot psychische symptomen zoals angst, depressie en specifieke manifestaties van angsten, waaronder angst voor de dood.28,29 Daarnaast komen ook woede en onzekerheid bij een groot aantal patiënten voor.30 Angst voor bewegen kan leiden tot een inactieve leefstijl.31,32

Hartrevalidatie bij de (oudere) patiënt (met comorbiditeit)

Het effect van hartrevalidatie staat los van de leeftijd van de patiënt. Zowel bij oudere als bij jongere hartpatiënten heeft hartrevalidatie een positief effect, zelfs als oudere patiënten lijden aan ernstige comorbiditeit.33-35 Een hogere leeftijd gaat echter vaak wel gepaard met lichamelijke beperkingen en een verhoogde kans op comorbiditeit, cardiale overbelasting en psychosomatische problematiek.35 Dit geldt voornamelijk voor vrouwelijke patiënten, omdat ze gemiddeld op oudere leeftijd te maken krijgen met cardiale incidenten in vergelijking tot mannen.36,37

Het blijkt dat (oudere) vrouwen slechter scoren op angst- en depressieschalen en minder vaak voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen dan (oudere) mannelijke patiënten.36,37 In het begin van het trainingsprogramma zal de nadruk bij oudere (vrouwelijke) patiënten meer moeten liggen op het verminderen van angst voor bewegen, het aanmoedigen tot fysieke activiteit (en preventie van terugval naar een sedentaire leefstijl) en het bevorderen van sociale participatie in relatie tot fysieke activiteit, dan op het optimaliseren van het objectief inspanningsvermogen.108,109

B.2.1
Diagnostisch proces in fase II bij chronisch hartfalen

Het fysiotherapeutisch onderzoek maakt deel uit van de multidisciplinaire screening. Het doel van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces is het inventariseren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem in relatie tot het bewegend functioneren. Uitgangspunten zijn de hulpvraag van de patiënt en de te verwachten fysieke verbetering.

De fysiotherapeut onderzoekt de gezondheidstoestand van de patiënt, de belangrijkste klachten, de gewenste situatie, de aanwezige belemmerende en bevorderende factoren en de informatiebehoefte van de patiënt. Het diagnostisch proces bestaat uit een anamnese, een onderzoek, een analyse en het opstellen van een behandelplan.

B.2.1.1
Anamnese

Een deel van de anamnesevragen kan worden beantwoord door de professionals in het hartrevalidatieteam tijdens het multidisciplinair overleg en een deel vanuit de verwijsgegevens van de behandelend cardioloog. Een deel van de vragen beantwoordt de patiënt zelf.

De fysiotherapeut kan gebruik maken van de PSK voor het scoren van de meest problematische activiteiten.110,111 De mate van fysieke activiteit wordt inzichtelijk gemaakt door de hartrevalidatiecoördinator met de TNO-monitor Bewegen en Gezondheid (opgenomen in de Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 201019). De fysiotherapeut kan als alternatief ook gebruik maken van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) vragenlijst.112


Aandachtspunten voor de anamnese bij patiënten met chronisch hartfalen

Inventarisatie hulpvraag

  • Wat is de hulpvraag c.q. het gewenste activiteitenniveau van de patiënt (aanbevolen meetinstrument PSK)?
  • Wat zijn belangrijkste klachten en de verwachtingen (inclusief activiteiten- en participatiegerichte doelen) van de patiënt?

Inventarisatie activiteitenniveau en participatie vóór het ontstaan van het huidige gezondheidsprobleem

  • Wat was het activiteitenniveau van de patiënt voor het ontstaan van de hartziekte?
  • Was de patiënt betrokken in het arbeidsproces?
  • Wat voor eisen stelde de omgeving aan de patiënt? 
  • Wat is het risico op decompensatie (blijkend uit de voorgeschiedenis)?

In kaart brengen van de gezondheidstoestand

  • Wat is de aanvang, de duur en het beloop van de klachten?
  • Wat is de prognose en wat zijn de risicofactoren?
  • Is er comorbiditeit aanwezig?
  • Wat is het risico op decompenseren?
  • Wat is het beweeggedrag?

Inventarisatie status praesens

  • Hoe ervaart de patiënt de hartziekte?
  • Welke stoornissen in functies/beperkingen in activiteiten/participatieproblemen ervaart de patiënt als gevolg van het chronisch hartfalen?
  • Wat zijn de gevolgen van de aandoening op het emotionele functioneren?
  • Wat zijn de onderliggende factoren?
    • Lokaal: de resterende linkerventrikelfunctie en de uitgebreidheid (een-, twee- of drievatslijden) en de mate (percentage resterende stenose) van het coronairlijden.
    • Algemeen: risicogedrag, bijvoorbeeld inactieve leefstijl, roken, stress, inslaap- of doorslaapproblemen, angst, depressie, andere aandoeningen.
  • Welke interne en externe factoren zijn van invloed op het herstel?
  • Wat is de gezinssamenstelling van de patient?

Behandeling en aannemen van een actieve leefstijl

  • Wat is nu de behandeling: medicijngebruik/nevenbehandeling?
  • Wat is de motivatie van de patiënt:
    • voor het volgen van hartrevalidatie?
    • voor het aannemen van een actieve leefstijl?
  • Wat zijn de doelstellingen van de patient?
  • Wat is de informatiebehoefte van de patiënt?
  • Zijn er drempels of barrières voor het ontwikkelen van een actieve leefstijl?

B.2.1.2
Lichamelijk onderzoek

Het onderzoek is gericht op het in kaart brengen van díe stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten, participatieproblemen en gezondheidsproblemen, die de keuze van bewegingsactiviteiten in het revalidatieprogramma beïnvloeden.

De fysiotherapeut analyseert de uitvoering van problematische activiteiten (PSK). Er wordt nagegaan welke grondmotorische eigenschappen (uithoudingsvermogen, kracht, snelheid, lenigheid en coördinatie) essentieel zijn voor de gewenste beweegactiviteiten, en op welke wijze en op welk niveau deze motorische grondeigenschappen worden aangesproken. Hierbij wordt een inschatting gemaakt van de mate waarin de prestatie bij een beweegactiviteit verband houdt met een grondmotorische eigenschap.

Daarnaast kunnen (optioneel) de volgende parameters in kaart worden gebracht:113,114

  • de actieve spiermassa;
  • de geactiveerde spiervezels; 
  • de contractievormen (isometrisch, concentrisch en excentrisch);
  • de specifieke gewrichtshoeken en/of bewegingstrajecten;
  • de bewegingssnelheid;
  • de intensiteit van de belasting (welk percentage van de maximale kracht wordt geleverd); 
  • specifieke coördinatiepatroon.

De problematische activiteiten kunnen worden gescoord op duur en intensiteit, op ervaren vermoeidheid (Borgschaal 6-20) en eventueel op angst, pijn op de borst en kortademigheid (op de Angst-, Angina pectoris- en/of Dyspnoeschaal). Het monitoren van de hartfrequentie en bloeddrukmeting tijdens de uitvoering van deze activiteiten kan op indicatie van de arts plaatsvinden. 

Het wordt aanbevolen dat de fysiotherapeut de functionele belastbaarheid van de patiënt bepaalt met behulp van de (gemodificeerde) Shuttle wandel test (SWT) voor chronisch hartfalen, ondanks dat de arts al een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse heeft afgenomen.20,21,206 De uitkomst op de SWT kan namelijk dienen als referentie voor een tussenevaluatie gedurende het trainingsprogramma (die essentieel is om te bepalen of het trainingsprogramma effectief is en aanleiding kan zijn voor het aanpassen van de trainingsbelasting).
Met de MET-methode116 of aan de hand van de uitkomst op de Specific Activity Scale (SAS)117 kan de fysiotherapeut inschatten of het mogelijk is een eventuele discrepantie te overbruggen tussen feitelijk en gewenst prestatievermogen met een adequaat trainingsprogramma.
Tot slot meet de fysiotherapeut de maximale inspiratoire druk (Pimax) met behulp van een Pimax-meter.
Als onderdeel van het onderzoek observeert de fysiotherapeut hoe de patiënt omgaat met het gezondheidsprobleem en signaleert de fysiotherapeut bijvoorbeeld of de patiënt angstig is om te bewegen. Ten aanzien van de psychosociale functies heeft de fysiotherapeut een signalerende functie.

B.2.1.3
Analyse

Op basis van fysiotherapeutisch onderzoek en de verwijsgegevens vindt de analyse plaats. 

De fysiotherapeut beantwoordt de volgende vragen:
1. Wat is de gezondheidstoestand van de patiënt in termen van (stoornissen in) functies/structuur, (beperkingen in) activiteit
en participatie(problemen)? Wat is de momentane belastbaarheid?

  • de motorische grondeigenschappen (uithoudingsvermogen, kracht, snelheid, lenigheid en coördinatie); wat zijn de beperkingen in activiteiten (volgend uit de PSK);
  • de functionele belastbaarheid aan de hand van de (gemodificeerde) SWT, eventueel aangevuld met de MET-methode of de SAS;
  • de maximale inspiratoire spierkracht.

2. Zijn er fysieke belemmeringen voor het behouden of vergroten van de belastbaarheid, zoals:

  • gerelateerd aan de cardiale aandoeningen (gelimiteerde belastbaarheid van het hart en risico op decompensatie);
  • comorbiditeit, zoals klachten van het houding- en bewegingsapparaat, artrose, COPD, perifeer vaatlijden, obesitas, kanker, diabetes mellitus en CVA?

3. Zijn er andere (interne en externe) factoren die het natuurlijke vermogen tot aanpassing van de belastbaarheid op een negatieve manier beïnvloeden, zoals:

  • belevingsaspecten: angst, depressie, emotionele instabiliteit, stress, invaliditeitsbeleving, slaapstoornissen;
  • kortademigheid en vermoeidheid;
  • leefstijl: roken, lichamelijke inactiviteit, eetgewoonten, alcoholgebruik;
  • medicijngebruik;
  • sociaal netwerk en sociaal functioneren?

4. Wat is de toekomstige, gewenste situatie ten aanzien van belasting tijdens ADL, vrije tijd, hobby en sport, (en werk) (hulpvraag, te verwachten fysieke verbetering en doel van de patiënt)?

5. Is de gewenste situatie haalbaar in relatie tot de conclusies die worden getrokken uit de antwoorden op de vragen 2 en 3; dat wil zeggen, zijn de belemmeringen te reduceren?

  • Indien niet: wat zijn de aangrijpingspunten voor optimalisatie van de situatie/acceptatie.
  • Indien wel: wat zijn de aangrijpingspunten voor het reduceren van de belemmeringen en trainen/vergroten van de belastbaarheid.

6. Wat zijn, het voorafgaande in overweging nemende, de fysiotherapeutische mogelijkheden om het gezondheidsprobleem te reduceren, ofwel functies, activiteiten en participatie te verbeteren?

De patiënt kan tevens gezondheidsproblemen ervaren op andere gebieden, al dan niet samenhangend met de hartziekte, waarvoor fysiotherapeutische behandeling is geïndiceerd. Bij de revalidatie wordt met deze probleemgebieden zoveel mogelijk rekening gehouden. Raadpleeg indien van toepassing de desbetreffende KNGF-richtlijn of -beweegstandaard.

B.2.1.4
Behandelplan

De gegevens die nodig zijn voor het opstellen van het behandelplan worden deels verstrekt door het multidisciplinair team en komen deels voort uit eigen analyse.

Voor het opstellen van het behandelplan zijn de volgende gegevens relevant:

  • de (medische) diagnose;
  • de door de arts relevant geachte diagnostische en prognostische verwijsgegevens over het fysieke belastbaarheidsniveau;
  • alle individuele revalidatiedoelen, maar in het bijzonder doelen die zijn gericht op fysieke training en de mogelijke belemmeringen voor fysieke training, zoals angst, (dis)functionele wijze van omgaan met de hartziekte, het risico op decompensatie en aanwezige comorbiditeit;
  • de uitslag op de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse;
  • in geval van ICD of pacemaker, de instellingen (o.a. hartfrequentierange waarbij veilig kan worden getraind);
  • alle medicatie (type en dosering);
  • de fysiotherapeutische diagnose;
  • gegevens betreffende werkhervatting en prognose (voornamelijk bij jongere patiënten);
  • mogelijke aanvullende gegevens betreffende familie (sociale steun).

Bij de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met chronisch hartfalen worden verschillende doelen nagestreefd. Deze doelen zijn ook opgenomen in de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011.2


Specifieke doelen

I Het optimaliseren van het inspanningsvermogen
II Het afstemmen van de belasting in relatie tot de belastbaarheid
III Het verminderen van vermoeidheid, kortademigheid en inactiviteit

Algemene doelen

1 Leren kennen van de eigen fysieke grenzen;
2 Leren omgaan met fysieke beperkingen;
3 Overwinnen van angst voor lichamelijke inspanning;
4 Het ontwikkelen/onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl.


De specifieke doelen gelden voor alle hartfalenpatiënten. Bij het nastreven van de specifieke doelen moet rekening worden gehouden met de algemene doelen. De algemene doelen 1 en 2 moeten bijvoorbeeld leiden tot het efficiënt afstemmen van de relatie tussen belasting en belastbaarheid. Ingeval het subjectieve inspanningsvermogen is verminderd, dient de behandeling te zijn gericht op doel 1 en/of 3.

De problemen zoals aangegeven in doel 1 en 3 zijn vaak het eerste aangrijpingspunt van behandeling. Om trainbaar te zijn, moet de patiënt bijvoorbeeld eerst zijn angst voor inspanning overwinnen of eerst zijn grenzen leren kennen, zodat geen verdere deconditionering plaatsvindt. Het verbeteren van het inspanningsvermogen is niet altijd haalbaar bij patiënten met hartfalen. Uit onderzoek blijkt dat bij een substantieel deel van de hartfalenpatiënten de VO2peak niet toeneemt door training.207,208 Het doel kan ook het onderhouden van het inspanningsvermogen zijn. Een aanzet geven tot het ontwikkelen van een actieve leefstijl is altijd een belangrijk doel. De fysiotherapeut leert de patiënt tijdens de training om tekenen van overbelasting en symptomen van decompensatie te herkennen.

De doelen moeten bij aanvang van het trainingsprogramma zo concreet mogelijk worden geformuleerd. Bijvoorbeeld het doel ‘overwinnen van angst voor inspanning’ wordt bij voorkeur geoperationaliseerd als ‘de patiënt fietst weer alleen op straat’ of ‘de patiënt is weer seksueel actief’. Het doel ‘bevorderen van een lichamelijk actieve leefstijl’ kan worden geoperationaliseerd als ‘de patiënt voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen’. Deze norm geldt voor alle patiënten en houdt in dat patiënten minimaal 30 minuten matig-intensief bewegen, minimaal 5 dagen per week.

Op basis van de uitkomst van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse op de verwijsgegevens, bepaalt de fysiotherapeut de trainingsintensiteit. De fysiotherapeut houdt hierbij rekening met de fysieke belemmeringen om de belastbaarheid te behouden of te vergroten (punt 2 analyse), andere (interne en externe) factoren die het natuurlijke vermogen tot aanpassing van de belastbaarheid op een negatieve manier beïnvloeden (punt 3 van de analyse) en persoonlijke trainingsdoelen.

De volgende gegevens zijn relevant voor het bepalen van de trainingsintensiteit:

  • de huidige (fysieke) belastbaarheid van de patiënt op grond van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse;
  • het gehanteerde protocol;
  • de beoordeling door de arts van het elektrocardiogram (ECG) voor, tijdens en na de inspanning (criteria voor cardiale ischemie, ritmestoornissen, met hiervan de praktische consequenties);
  • de rusthartfrequentie, de bereikte maximale hartfrequentie, de herstelhartfrequentie (voornamelijk tijdens de eerste minuut);
  • de maximaal bereikte VO2max en het wattage (en het percentage van voorspeld);
  • het bloeddrukverloop in rust, tijdens inspanning en tijdens de herstelfase;
  • de reden van beëindigen van de test en het niveau van de beperking (centraal, perifeer);
  • het medicatiegebruik (type en dosering);
  • de (subjectieve) klachten van de patiënt tijdens de test (AP/dyspnoe) en de borgscore (6-20);
  • spiro-ergometrie: gaswisselingsparameters, zoals de maximale zuurstofopname (VO2max), het percentage van de voorspelde VO2max, de O2-pols, het maximale ademminuutvolume (VE) (het teugvolume (VT) en de ademfrequentie), de respiratory exchange rate (RER), de anaerobe of ventilatoire drempel, de VE/VCO2-ratio, de saturatie en eventuele andere relevante parameters (bijvoorbeeld VO2-oxygen uptake efficiency slope en al dan niet optreden van ademoscillaties).

Maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest

Uit de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse (die wordt afgenomen door de arts) volgt de maximale inspanningscapaciteit van de patiënt in maximaal inspanningsvermogen (in watt).

Het inspanningsvermogen kan ook worden uitgedrukt in een percentage van het voorspelde vermogen en eventueel kan het worden omgerekend in MET’s (MET staat voor metabolic equivalent; 1 MET komt overeen met een zuurstofverbruik in rust van 3,5 ml O2/kg/min) en de maximale zuurstofopname (VO2max).

Tijdens de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest worden de volgende fysiologische parameters bepaald: de bereikte maximale hartfrequentie, het bloeddrukverloop, de borgscore (6-20) en de uitslag van het inspannings-ECG.2
Vanuit de gasanalyse kan de maximale zuurstofopname en (indirect) de VO2peak worden bepaald. Daarnaast kan het submaximale inspanningsvermogen worden ingeschat door de verzuringsdrempel (ventilatoire of anaerobe drempel) te bepalen.

Bovendien kan een indruk worden verkregen van de ademefficiëntie en het eventueel bestaan van hyperventilatie (VE/VCO2-slope, oxygen uptake efficiency slope, ademoscillaties).

Ten slotte is het mogelijk om vanuit fysiologische parameters af te leiden waarom een test wordt beëindigd of afgebroken en wat de oorzaak (pulmonaal, cardiaal of perifeer) van de inspanningsbeperking is (dit is in het bijzonder van belang bij comorbiditeit als COPD).2 

De invloed van bètablokkers op de testuitslag en het bepalen van de trainingsintensiteit wordt verderop besproken.

Er zijn meerdere protocollen voor de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest die verschillen in uitvoering (lopen of fietsen), maar ook in duur, belastingsblokken, progressie van de belasting, de manier waarop de intensiteit wordt verhoogd, wattage, snelheid en percentage van de helling.


 

B.2.2
Therapeutisch proces in fase II bij chronisch hartfalen

De taken van de fysiotherapeut binnen de hartrevalidatie zijn:

  • informeren en adviseren met betrekking tot a) fysieke (beperkingen in) activiteiten en b) participatie(problemen);
  • het opstellen en begeleiden van een trainingsprogramma op maat;
  • het verzorgen van een ontspanningsprogramma.

Het behandelplan wordt opgesteld in overleg met de andere disciplines, zodat de interventies door verschillende disciplines op elkaar zijn afgestemd. Het ontspanningsprogramma wordt verzorgd door de discipline fysiotherapie, maatschappelijk werk en/of psychologie.

B.2.2.1
Informeren en adviseren

Voorlichting over de aandoening en het belang van de behandeling zijn nodig om de patiënt in staat te stellen adequaat om te gaan met het hartfalen. 

Gedurende de fysiotherapeutische behandeling biedt de fysiotherapeut steun aan de patiënt (‘begeleiding’), en krijgt de patiënt informatie en advies, die zijn afgestemd op de doelen die voor de desbetreffende patiënt zijn gesteld.

Voorlichting bestaat uit: informatie, instructie, educatie en begeleiding. In de praktijk zullen deze door elkaar heen lopen. Elke onderdeel vereist een andere aanpak (tijd, hulpmiddelen en vaardigheden van de therapeut). Bij educatie bijvoorbeeld coacht de fysiotherapeut de patiënt (mogelijk gebruikmakend van een motivational interviewtechniek) en wordt door interactie met de patiënt de gewenste gedragsaanpassing bevorderd (bijvoorbeeld het geven van de aanzet tot een actieve leefstijl). Dit onderdeel bestaat dan uit het geven van informatie, het geven van positieve feedback en positieve beweegervaringen.

Het advies en de informatie sluiten aan op de individuele situatie en informatiebehoefte van de patiënt en maken deel uit van de multidisciplinaire benadering.118 Zie voor de wetenschappelijke onderbouwing van informeren en adviseren de Multidisciplinaire Richtlijn Hartfalen 2010 en de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011.2,9

Doelen van informeren/adviseren kunnen zijn:

  • Het geven van inzicht in de aandoening en de revalidatie. De fysiotherapeut informeert de patiënt over de aard en de oorzaak (complexiteit en symptomen) en het beloop van hartfalen, leefregels, de revalidatie (doelstellingen, aard van de behandeling en de te verwachten behandelduur), de risicofactoren (zoals roken en overgewicht), de prognose, en specifieke klachten/verschijnselen (zoals kortademigheid en (ernstige) vermoeidheid) in rust en tijdens inspanning en hoe hiermee om te gaan (het verdelen van energie over de dag en doseren van belasting).
  • Multidisciplinaire voorlichting ten aanzien van leefstijl. Deze voorlichting heeft betrekking op onder andere regelmatige/dagelijkse lichaamsbeweging, dagelijks registreren van het lichaamsgewicht (aanbevolen wordt het meten van het lichaamsgewicht ’s ochtends na het opstaan en blaaslediging), natriumbeperking, vochtinname (bij NYHA-klasse III kan een vochtopnamebeperking tot 1,5-2 l/dag worden overwogen), alcoholinname (beperken tot 1-2 E/dag en bij (verdenking op) alcoholgerelateerde cardiomyopathie gehele abstinentie), gewichtsreductie bij obesitas (met als doel symptomen en progressie van hartfalen te beperken en het algemeen welbevinden te bevorderen), ongewild gewichtsverlies (niet in alle gevallen is het routinematig adviseren van afvallen geïndiceerd, omdat bij verdere progressie van hartfalen ongewild gewichtsverlies en cachexie veel voorkomen), en stoppen met roken.
  • Het herkennen van tekenen van verslechtering (decompensatie) van hartfalen.Hieraan dienen de juiste consequenties te worden verbonden, zoals het aanpassen van de dosering van de diuretica of het inwinnen van medisch advies. De patiënt kan tijdelijk de dosering van de diuretica aanpassen, gebaseerd op eventuele bekende of voorspelbare vochtbalansproblemen (zoals een snelle toename van het lichaamsgewicht, verergering van dyspnoeklachten (orthopneu), een toename van de natriuminname, diarree, braken, koorts en overmatig transpireren). Niet alleen een gewichtstoename, maar ook psychische stoornissen zoals depressie en angst en bepaalde persoonlijkheidskenmerken kunnen een verslechtering betekenen van hartfalen. Symptomen van verslechtering waarbij de patiënt contact op moet nemen met de behandelend arts en/of hartfalenverpleegkundige zijn:
    • toenemende (onverwachte) kortademigheid (bed hoger zetten of extra kussen gebruiken);
    • toenemende of beginnende angina pectoris;
    • onverwachte toename in gewicht (meer dan 2 kg binnen 2-3 dagen) of zichtbaar vasthouden van vocht, bijvoorbeeld de broekriem moet een gaatje verder, de schoenen zitten strakker (eventueel ook diureticadosis aanpassen door patiënt zelf);
    • toenemende vermoeidheid (bij bekende ADL-activiteiten zoals traplopen);
    • aanhoudende of terugkerende duizeligheid en collaberen;
    • agitatie of cognitieve veranderingen, verwardheid;
    • hartkloppingen;
    • slaapproblemen als gevolg van nachtelijke benauwdheid;
    • plotselinge, onverklaarbare problemen met mobiliteit;
    • buikpijn, vol gevoel hebben, verlies van eetlust;
    • vaker moeten plassen (op de dag minder dan ’s nachts; dit is een symptoom van het vasthouden van vocht).
  • Bevordering van ‘compliance’ ofwel therapietrouw. Het leerproces is gebaseerd op het continueren en inbouwen van de tijdens de behandeling aangeleerde leefregels, functies, activiteiten en gedrag in het dagelijks leven van de patiënt. De patiënt zal zelf moeten leren en ‘voelen’ hoe om te gaan met hartfalen.
  • Bevordering adequate wijze van omgaan met klachten en inspanning tijdens het dagelijks leven (mate van dyspnoe en vermoeidheid). De patiënt leert de juiste betekenis toe te kennen aan en controle te hebben over de klachten. Het leerproces is bijvoorbeeld gebaseerd op afname van angst en het accepteren van de bewegingsbeperking, het eventueel wegnemen van barrières/drempels voor inspanning en het bevorderen van zelfmanagement en eigen effectiviteit. De fysiotherapeut voorkomt dat hij onduidelijke of tegenstrijdige informatie geeft aan de patiënt. Het geven van geruststellende informatie kan bijvoorbeeld een gunstig effect op (te) negatieve inschatting van de cardiale conditie hebben en onnodige invalidering tegengaan. De partner wordt bij de informatievoorziening betrokken, in het bijzonder wanneer deze heel bezorgd is.
  • Werk. Indien van toepassing (de meeste patiënten zijn > 65 jaar) betrekt de fysiotherapeut betaald werk of werkhervatting in de communicatie met de patiënt. Betaald werk of werkhervatting zal ook zeker niet voor alle patiënten haalbaar zijn (gemiddeld genomen geldt dit niet voor patiënten met NYHA-klasse III).

Bevorderen van therapietrouw (aanzet tot een actieve leefstijl)

Het bevorderen van therapietrouw ten aanzien van stoppen met roken, medicatiegebruik, gezonde voeding en lichamelijke activiteit (aanzet tot een actieve leefstijl), is een belangrijk onderdeel van het informatieprogramma en/of het psychologisch programma.119-121 Patiënten voeren verschillende redenen aan (al dan niet binnen of buiten het vermogen van de patiënt) voor verminderde therapietrouw, uiteenlopend van nevenpathologie, persisterende klachten, reisafstand, weinig sociale steun (voornamelijk ouderen), angst en depressie2,122,123 tot het gebrek aan motivatie.124-126 Een gebrek aan motivatie is een van de belangrijkste factoren voor het niet aannemen van een actieve leefstijl. De motivatie wordt beïnvloed door verschillende predisponerende, besefbeïnvloedende en informatieve factoren.127 Maar ook angst (hoge score op de Hospital Anxiety Depression Scales (HADS)) en depressie zijn in verband gebracht met een inactieve leefstijl.36,37

Om toch tot een actieve leefstijl te komen, moet er aansluiting worden gezocht bij het gedragsveranderingsproces waarin iemand zich bevindt en moet zelfeffectiviteit en -management worden gestimuleerd.128 De mate van zelfeffectiviteit kan inzichtelijk gemaakt worden met behulp van de Dutch General Efficacy Scale.129

Verschillende modellen (het Attitude Sociale invloed en Eigen effectiviteit (ASE) determinantenmodel, de theorie van gepland gedrag, health counseling, stages of change, het I-Change model en de Stappenreeks) zijn ontwikkeld ter bevordering van therapietrouw en zelfmanagement. Het Integrated Model for Change (I-Change Model) is een veel gebruikt model.130 Dit model beschrijft iemands gedrag, iemands capaciteiten en ervaren barrières (wat betreft therapietrouw) en het resultaat van interventies. Het I-Change Model en de Stappenreeks zijn opgenomen in bijlage 9 van de Praktijkrichtlijn.131


Principes uit de gedragsgeoriënteerde hartrevalidatie

Bij klachten als pijn, stress en angst is er een voortdurende wisselwerking tussen lichamelijke, psychologische en externe factoren.132 De biomedische factoren, die oorspronkelijk bij de patiënt de klachten bepalen, kunnen na verloop van tijd een ondergeschikte rol gaan spelen, terwijl de beperkingen voor de patiënt in het dagelijks leven gelijk blijven of toenemen. Dit wordt toegeschreven aan psychosociale factoren. Bij het behandelen van patiënten met een inadequate wijze van omgaan met klachten die samenhangen met een hartziekte, wordt gebruik gemaakt van principes uit de gedragsgeoriënteerde hartrevalidatie, waarin gedragswetenschappen en revalidatie zijn geïntegreerd. Het gedrag en de situaties waarin het gedrag zich voordoet staan centraal en niet zozeer de eventuele onderliggende pathologie (stoornis).132

Andere kenmerken van gedragsgeoriënteerde hartrevalidatie zijn:

  • het verrichten van tests om te onderzoeken waarom een persoon in zijn functioneren beperkt is en wat de oorzaak is van de klachten; de tests worden herhaald om de behandeling bij te sturen en te evalueren;
  • actieve participatie van de patiënt;
  • het aanleren van adequate copingvaardigheden, zodat de patiënt beter met klachten om kan gaan (motorische en ontspanningsvaardigheden);
  • tijdcontingent handelen (de tijd bepaalt het functioneel handelen van de patiënt).

 


 

B.2.2.2
Het trainingsprogramma

Regelmatige lichamelijke inspanning/training kan leiden tot een aanzienlijke verbetering van het inspanningsvermogen. Deze verbetering is niet haalbaar voor alle hartfalenpatiënten.207,208 Wilson et al. concludeerden dat patiënten met ernstige hemodynamische disfunctie (mogelijk op basis van circulatoire factoren) verminderd trainbaar waren.208 In een onderzoek van Kemps et al. konden karakteristieken (kenmerken) van patiënten die wel of niet positief reageerden op training niet worden geïdentificeerd.207

De fysieke doelen kunnen het best worden bereikt door aerobe (interval)training, eventueel aangevuld met krachttraining van perifere spiergroepen en/of inspiratoire ademhalingsmusculatuur. Onderliggende mechanismen zijn een verbetering van spierdoorbloeding, spiermetabolisme, ademefficiëntie, neurohormonale regulatie en pompfunctie van het hart. Hieraan liggen de volgende fysiologische mechanismen ten grondslag:

  • Een verbetering van de endotheelfunctie.209,210 Dit leidt tot een toename van de bloeddoorstroming naar de perifere skeletspieren.211
  • Een relatieve toename van type-I-spiervezels ten opzichte van type-IIa- en b-vezels.212 Als gevolg van deze verandering stijgt de relatieve dichtheid van capillairen, en vindt een toename plaats in aantal, grootte en oppervlaktedichtheid van de mitochondriën, wat leidt tot een groter zuurstofopnamevermogen van de skeletspier. Het grotere zuurstofopnamevermogen in de spieren, maakt een toename van het maximale inspanningsvermogen mogelijk.213
  • Een verbetering van de autonome controle.214 Deze leidt tot een lagere tonus van de sympathicus, een verhoogde vagustonus en een verminderde activatie van het renine-angiotensinesysteem,2 wat uiteindelijk resulteert in een afname van het aantal heropnames in het ziekenhuis, een afname van de dyspnoesensatie, een toename van algehele belastbaarheid (inclusief VO2max) en een toename van de kwaliteit van leven.213,215-217
  • Een verbetering van de ademefficiëntie en inademkracht.218-220
  • Een verbetering van de linkerkamerfunctie (na intensieve aerobe interval-duurtraining).215,221-223

Om deze pathofysiologische veranderingen te behouden, wordt aan patiënten met chronisch hartfalen (NYHA II-III) sterk aanbevolen fysieke activiteit levenslang te continueren, onder gedeeltelijke of volledige supervisie.224-228 Zie ook paragraaf B.4.

Effecten van aerobe training

Aerobe training vergroot het inspanningsvermogen en de ervaren kwaliteit van leven en is veilig uit te voeren bij patiënten met chronisch hartfalen, NYHA-klasse II-III.213,225,229-232 Het is aannemelijk dat intensieve aerobe intervaltraining kan leiden tot een verbetering van de linkerventrikelfunctie bij hartfalen.215,221,222 Dit bewijs is niet geleverd voor matig-intensieve duurtraining.233

Op dit moment lopen nog studies naar de veiligheid van hoog-intensieve interval-duurtraining (SMARTEX-trial).234 Ook in combinatie met andere behandelingen, zoals cardiale resynchronisatietherapie, is training effectief gebleken ter verbetering van het inspanningsvermogen.235,236

In een Cochranereview (waarin een meta-analyse werd uitgevoerd van 19 RCT’s met in totaal 3647 patiënten) uit 2010 is aangetoond dat fysieke training leidt tot significant minder heropnames en een toename van de ervaren kwaliteit van leven bij relatief goed belastbare patiënten met hartfalen, in vergelijking tot patiënten die geen fysieke training ondergingen.229 Een afname van de mortaliteit is niet eenduidig aangetoond na matig-intensieve aerobe duurtraining.213,229,237,238 Alleen intensieve aerobe (interval)training leidt tot een daling van de mortaliteit. In de meta-analyse van Piepoli et al. werd na intensieve (60-80% van VO2max) aerobe training (met een duur van minimaal 8 weken) bij 395 patiënten een mortaliteitsdaling aangetoond in vergelijking tot de controlegroep (406 patiënten).238

Bartlo et al.213 rapporteerden in een review (artikel naar de effecten van training bij patiënten met hartfalen) een significante toename van de VO2max, het inspanningsvermogen (in watt), de linkerventrikelfunctie (ejectiefractie) en een afname van de dyspnoesensatie. In deze review zijn 3 RCT’s opgenomen die aerobe training vergeleken met een controlegroep die geen formele training kreeg.221,222,239 In de RCT (PEDro-score 6 uit 10), uitgevoerd door Gianuzzi et al. fietsten patiënten met chronisch hartfalen (NYHA-klasse II-III) op een ergometer gedurende 30 minuten op 60% van de VO2max, 3-5 maal per week, gedurende 6 maanden.221 In de studie van Hambrecht et al.222 (PEDroscore 6 uit 10) bestond de training uit fietsen op de ergometer, dagelijks gedurende 20 minuten tegen een weerstand die overeenkomt met 70% van de VO2max 6 maanden lang, en in de studie van Coats et al.239 (PEDroscore 6 uit 10) werd tevens op een ergometer getraind gedurende 20 minuten per dag met een hartslag van 60-80% van HRmax, met een totale duur van 8 weken.

In een RCT (PEDroscore 5 uit 10) uitgevoerd door Wisloff et al. is aangetoond dat intensieve aerobe interval-duurtraining effectiever is dan extensieve duurtraining bij patiënten met chronisch hartfalen. In dit onderzoek werden patiënten met chronisch hartfalen (postinfarct) met een gemiddelde ejectiefractie van 29% en een gemiddelde leeftijd van 75 jaar gerandomiseerd toegewezen aan een controlegroep of een van beide aerobe trainingsgroepen (interval- versus extensieve duurtraining).223 De aerobe duurtraining bestond uit warming-up (10 minuten 50-60% VO2peak) gevolgd door extensieve duurtraining (70-75% van de Hfpeak, borgscore 12, gedurende 47 minuten) of intervaltraining (4 minuten arbeid op 90-95% van de Hfpeak (80-85% HRR), borgscore 17, gevolgd door 3 minuten actieve rust op 50-70% van de VO2peak; het geheel werd 4 keer herhaald (totaal 38 minuten)). De controlegroep trainde 1 keer per 3 weken, de interventiegroep volgde 3 trainingen per week gedurende 12 weken.

In de controlegroep werden geen veranderingen gevonden. In beide interventiegroepen werd een significante toename van de kwaliteit van leven gemeten. De endotheelfunctie, mitochondriale functie en ejectiefractie van de linkerventrikel was alleen verbeterd bij de groep die aan intervaltraining deed.

In de RCT (PEDroscore 6 uit 10) van Tasoulis et al. is een positief effect aangetoond van aerobe interval-duurtraining op de VO2peak, het maximale ademteugvolume, de ademhalingsfrequentie en de dyspnoesensatie bij patiënten met stabiel chronisch hartfalen in vergelijking tot patiënten die geen formele training ondergingen.240 Patiënten in de onderzoeksgroep voerden aerobe interval-duurtraining uit, 3 maal per week gedurende 12 weken, en werden vergeleken met patiënten die geen formele training ondergingen. In deze studie werden effecten gemeten aan de hand van een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest aangevuld met gasanalyse en een bepaling van de mond-occlusiedruk en de Pimax, voor en na de training. 

De Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011 adviseert bij chronisch hartfalen (NYHA-klasse II-III) de trainingssessies te starten met een lage belasting en vervolgens de duur en de frequentie van de sessies uit te breiden.2 Duur en frequentie kunnen worden afgestemd op de individuele, functionele en klinische status van de patiënt. Nadat de duur en frequentie zijn opgebouwd, kan de intensiteit worden verhoogd.241 Wel moet bij laag-belastbare patiënten het aerobe vermogen voorzichtig worden aangesproken, in verband met een eventueel aanwezige afgenomen longfunctie.230,238,242 Bij patiënten met hartfalen (met als onderliggende oorzaak meervoudig coronairlijden) met risicofactoren als een hoog cholesterolgehalte, overgewicht/obesitas en hypertensie kan ervoor worden gekozen om de intensiteit doelbewust laag te houden en de duur van de trainingsbelasting te verlengen (binnen de mogelijkheden van de patiënt).45,243

Conclusies

Aerobe (interval)training bij chronisch hartfalen (niveau 1)

  • Het is aangetoond dat patiënten met hartfalen (NYHA-klasse II-III), die medicamenteus optimaal zijn ingesteld, veilig kunnen deelnemen aan en baat hebben bij aerobe (interval)training (toename van de kwaliteit van leven en het inspanningsvermogen). Onderliggende mechanismen zijn een verbeterde spierdoorbloeding, spiermetabolisme, ademefficiëntie, neurohormonale regulatie en pompfunctie van het hart. 
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Bartlo et al., 2007213; Davies et al., 2010229 en Piepoli et al., 2004238).

Aerobe (interval)training bij chronisch hartfalen (niveau 2)

  • Het is aannemelijk dat intensieve aerobe intervaltraining kan leiden tot een verbetering van de linkerkamerfunctie.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Haykowsky et al., 2007215).

Aerobe (interval)training bij chronisch hartfalen (niveau 3)

  • Er zijn aanwijzingen dat hoog-intensieve aerobe intervaltraining leidt tot een grotere toename van het inspanningsvermogen dan matig-intensieve duurtraining.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Wisloff et al., 2007223).

Overige overwegingen

De onderzoeken naar de effecten van hoog-intensieve intervaltraining zijn uitgevoerd bij relatief goed-belastbare hartfalenpatiënten. De werkgroep beveelt daarom intervaltraining aan met een lagere intensiteit. 

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

 

8 Aerobe (interval)training bij chronisch hartfalen 

Aerobe (interval)training wordt aanbevolen bij patiënten met chronisch hartfalen NYHA-klasse II-III.

Voor intensieve intervaltraining kunnen intervalblokken worden gehanteerd van 4 keer 4 minuten op 80-90% van de VO2peak, met actief herstel gedurende 3 minuten op 40-50% van de VO2peak (gemeten bij de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse). Een globale opbouw voor duurtraining zou kunnen zijn van 50-80% van de VO2max (of eventueel hartslagreserve of VO2max-reserve). Een opbouwtijd van 2 weken waarin wordt getraind op een intensiteit van 40-50% van de VO2max geniet de voorkeur. Een frequentie van 2-3 keer per week wordt aanbevolen.

Patiënten met een VO2max > 10,5 ml/kg/min, maar 17,5 ml/kg/min (3-5 MET’s/40-80 W) lijken het meest gebaat bij 1 à 2 trainingssessies per dag gedurende 15 minuten, waarbij het accent ligt op aerobe  intervaltraining. Patiënten met een VO2max > 17,5 ml/kg/min (≥5 MET’s/≥80 W) kunnen volstaan met 2-3 trainingssessies per week, gedurende 20-30 minuten per duurtrainingssessie.

Krachttraining

Krachttraining wordt onderverdeeld in krachttraining voor perifere spiergroepen en krachttraining voor de inspiratoire ademhalingsmusculatuur. Perifere spiergroepen Patiënten met chronisch hartfalen (NYHA-klasse II-III) kunnen veilig aan krachttraining deelnemen (50-80% van 1RM).244 Krachttraining vergroot de spierkracht en het krachtuithoudingsvermogen dat nodig is voor het uitvoeren van ADL-activiteiten.244-246 In de systematisch review van Spruit et al. uit 2009 bij patiënten met chronisch hartfalen. is aangetoond dat krachttraining (50-80% van 1RM) weinig effectief is ten aanzien van belangrijke klinische parameters, zoals ervaren kwaliteit van leven, linkerventrikelfunctie (ejectiefractie), NYHA-klasse, lichaamssamenstelling, perifeer uithoudingsvermogen en VO2peak.244 Wel resulteerde de krachttraining in een verhoogde spierkracht en een vergroot krachtuithoudingsvermogen.

In deze review werden 4 niet-gerandomiseerde studies en 6 RCT’s geïncludeerd van lage tot matige methodologische kwaliteit. Alleen de RCT van Pu et al.247 werd methodologisch valide bevonden (PEDroscore 7 uit 10) door Spruit et al.244 In deze RCT bestond de training uit een warming-up, 5 krachtoefeningen die in 3 sets van 8 herhalingen (82% van 1RM) werden uitgevoerd, een coolingdown en stretchen. Patiënten trainden 3 keer per week, 1 uur per sessie, gedurende een periode van 10 weken. In deze studie is een toename gevonden van de perifere musculaire spierkracht en het spieruithoudingsvermogen. Pu et al. includeerden tevens hartfalenpatiënten (NYHA-klasse I-III) met comorbiditeiten (chronische ziektebeelden). De onderzoekspopulatie bestond echter alleen uit vrouwen.

De toename van spierkracht is ook in eerder uitgevoerde reviews aangetoond213,248,249 en tevens voor trainingsprogramma’s die krachttraining combineerden met aerobe training.250-252 In een onderzoek van Delagardelle et al. werd een combinatie van krachttraining en aerobe training vergeleken met alleen aerobe training.252 De ene groep trainde 20 minuten op de ergometer, en kreeg 20 minuten krachttraining (3x10 herhalingen op 60% van het 1RM); de aerobe training bestond alleen uit een training van 40 minuten op de ergometer waarbij intervallen van 2 minuten trainen op 50% van de VO2max werden afgewisseld met 2 minuten trainen op 75% van de VO2max. De combinatie van krachttraining en aerobe training resulteerde in een grotere toename van kracht, een positiever effect op het piek-lactaatniveau en een toename van de ejectiefractie (door afname van de afterload) in vergelijking met alleen aerobe training.

De American Heart Association geeft als aanbeveling bij hartfalenpatiënten met een slechte linkerventrikelfunctie (EF 35%) en een belastbaarheid van 60% van voorspeld (NYHA-klasseIII) te starten met een ‘pretraining’ van 2 weken tegen een geschatte weerstand van < 30% van het 1RM, met 2-3 series van 10 herhalingen.253 Na deze pretraining wordt het 1 RM geschat aan de hand van het bepalen van de 10RM. Daarna volgt een training die start tegen een externe weerstand van 40% van het 1RM en geleidelijk wordt uitgebreid naar 65% van het 1RM. Voor patiënten met een NYHA-klasse II geldt dezelfde opbouw, maar kan er iets soepeler worden omgegaan met het bepalen van het 1RM (bij deze groep kan bijvoorbeeld een 4-7RM worden bepaald). 

Als de patiënt een operatie via sternotomie heeft ondergaan (bijvoorbeeld een coronary bypass operatie (CABG)) wordt de eerste 6-8 weken (submaximale) krachttraining voor de bovenste extremiteiten afgeraden in verband met consolidatie van het sternum. De werkgroep is wel van mening dat symmetrische functionele bewegingen binnen de pijngrens (op souplesse met ademcontrole) binnen 6 weken postoperatief gestart kan worden (tevens ter preventie van het ontwikkelen van een frozen shoulder).

Conclusies

Krachttraining bij chronisch hartfalen (niveau 1)

  • Krachttraining (50-80% van het 1RM) is veilig toepasbaar bij relatief goed belastbare hartfalenpatiënten, en verhoogt de perifere spierkracht.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Spruit et al., 2009244).

Krachttraining bij chronisch hartfalen (niveau 4)

  • De werkgroep is van mening dat training van het krachtuithoudingsvermogen kan worden overwogen ter voorbereiding op of als aanvulling op aerobe (interval)training bij patiënten met stabiel chronisch hartfalen.

Overige overwegingen 

Wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van krachttraining is bijna uitsluitend uitgevoerd bij goed-belastbare hartfalenpatiënten (veelal NYHA-klasse II) zonder comorbiditeit. Voorzichtigheid is daarom in het bijzonder geboden bij minder belastbare patiënten, zoals patiënten met ejectiefractie < 35% (NYHA-klasse III).

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

 

9 Krachttraining bij chronisch hartfalen

Training van het krachtuithoudingsvermogen kan worden overwogen ter voorbereiding op of als aanvulling op aerobe (interval)training bij patiënten met stabiel chronisch hartfalen. Hiervan profiteren in het bijzonder patiënten die krachtgerelateerde inspanningsbeperkingen ondervinden tijdens ADL-activiteiten en sociale participatie. De krachttraining wordt gestart met een ‘pretraining’ van 2 weken, met 2-3 series van 10 herhalingen (tegen een lage weerstand van, geschat, < 30% van het 1RM). Na deze pretraining wordt op basis van het RM de trainingsweerstand bij krachttraining geschat. Het wordt aanbevolen om op basis van de bepaling van het 10RM de maximale kracht te schatten. Voor het verbeteren van de spierkracht kan de externe weerstand gradueel worden opgebouwd van 40% naar 65% van het 1RM. Training van de grote spiergroepen wordt aanbevolen in 2-3 series van 10-15 herhalingen, in een frequentie van 2-3 keer per week.

Inspiratoire ademhalingsmusculatuur

Bij patiënten met chronisch hartfalen is vaak sprake van een afname van de maximale inspiratoire spierkracht (Pimax) en het spieruithoudingsvermogen, vanwege linkerventrikeldisfunctie. De afname van de Pimax en het spieruithoudingsvermogen van de inspiratoire ademhalingsmusculatuur leidt weer tot een afname van de inspanningscapaciteit, een toename van de dyspnoesensatie tijdens dagelijkse activiteiten, en uiteindelijk tot een afname van de kwaliteit van leven.254

Met behulp van inspiratory muscle training (IMT) (met een threshold device) wordt een toename van het ademteugvolume bereikt, en een afname van de ademhalingsfrequentie zowel in rust als tijdens inspanning, wat resulteert in een afname van de dyspnoesensatie, een toename van de maximale zuurstofopname en een verbetering van de kwaliteit van leven.254-256 De trainingsparameters van IMT met een hoge en lage weerstand bij patiënten met chronisch hartfalen, zoals gedefinieerd in de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011 zijn opgenomen in tabel 14.2

Tabel 14. Inspiratory muscle training (IMT) met lage versus hoge weerstand bij patiënten met chronisch hartfalen

IMT

lage weerstand

hoge weerstand
trainingsweerstand

20-40% Pimax

60-70% Pimax
trainingsduur

30 min/dag of 2 keer 15 min/dag

4-5 keer 5-10 min/dag
frequentie 3-4 dagen/week 3-4 dagen/week
periode 8-12 weken 10 weken
Pimax = maximale inspiratoire druk.

In een aantal onderzoeken, waarin IMT werd uitgevoerd bij inspiratoire spierzwakte, die in deze onderzoeken overigens was gedefinieerd als een Pimax 70%voorspeld, werden deze positieve effecten zowel bereikt met IMT tegen een lage weerstand219,257 als met IMT tegen een hoge weerstand.255,258 De methodologische kwaliteit van de studies waarin de effectiviteit van training tegen een lage weerstand werd aangetoond was laag. Daarom worden deze studies hier niet genoemd.

In een gerandomiseerd onderzoek van Laoutaris et al. (PEDroscore 5 uit 10) werd IMT tegen een hoge weerstand vergeleken met IMT tegen een lage weerstand.255 In totaal 35 patiënten (gematched op leeftijd en geslacht) met NYHA-klasse II-III, en een ejectiefractie van gemiddeld 24,4% (standaarddeviatie (SD) +/-1,3) werden verdeeld over een interventie- en een controlegroep. De interventiegroep (n = 20) kreeg IMT tegen een hoge weerstand (60% van de ‘sustained’ Pimax); de controlegroep (n = 15) kreeg IMT tegen een lage weerstand (15% van de ‘sustained’ Pimax), 3 keer per week, gedurende 10 weken. In beide groepen verbeterde de Pimax. Alleen bij de groep die IMT tegen een hoge weerstand uitvoerde verbeterde de VO2peak, de prestaties op de 6MWT, namen de dyspnoesensatie en de hartslag in rust af en verbeterde de kwaliteit van leven. In het onderzoek van Chiappa et al. (PEDroscore 5 uit 10) is het effect van IMT aangetoond op perifere doorbloeding in zowel rust als tijdens inspanning, bij patiënten met chronisch hartfalen (ejectiefractie < 40% en Pimax 70%voorspeld).218 Patiënten en goed-belastbare personen zonder hartfalen (controlegroep) werden at random toegewezen aan een training tegen 60% van de Pimax of een placebotraining tegen 2% van de Pimax. De IMT werd 30 minuten, 7 dagen per week, gedurende 4 weken uitgevoerd. Bij patiënten met chronisch hartfalen, met een Pimax 70%voorspeld resulteerde 4 weken IMT (tegen een weerstand van 60%voorspeld) in significante hypertrofie van het diafragma en een toegenomen doorbloeding van de extremiteiten gedurende inspanning en rust, in vergelijking met de gezonde controlegroep.

Conclusie

Inspiratory muscle training (IMT) (niveau 2)

  • Het is aannemelijk dat IMT leidt tot een verbetering van de Pimax en afname van de dyspnoesensatie bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse II-III met een Pimax 70%voorspeld en/of een ventilatoire beperking (blijkend uit de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse).
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A-2 (Dall’Ago et al., 2006219; Johnson et al., 1998257; Laoutaris et al., 2004255; Laoutaris et al., 2008258).

Inspiratory muscle training (IMT) (niveau 4)

  • Aangezien IMT leidt tot een betere ventilatoire efficiëntie is de werkgroep van mening dat ook bij patiënten met een ventilatoire inspanningsbeperking, die blijkt uit de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse, een indicatie bestaat voor IMT.

Overige overwegingen

Hoog-intensieve IMT lijkt effectiever dan laag-intensieve IMT. Echter, IMT tegen een hoge weerstand lijkt in de praktijk een te hoge belasting, voornamelijk voor patiënten die al dyspnoe ervaren bij lichte inspanning. In de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011 wordt IMT gedurende 15-20 minuten, met een intensiteit van 25-35% van de Pimax aanbevolen.2

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

 

10 Inspiratory muscle training (IMT) bij chronisch hartfalen

IMT kan worden opgenomen als onderdeel van het trainingsprogramma, als aanvulling op aerobe (interval)training bij chronisch hartfalenpatiënten in de NYHA-klasse II-III met een Pimax 70%voorspeld en/of een ventilatoire beperking (die blijkt uit de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse). De werkgroep adviseert IMT met behulp van een threshold device tegen een weerstand van 25-45% van de Pimax gedurende 15-20 minuten, op 3-4 dagen per week, bij voorkeur gedurende 8-12 weken achtereen. Zelfstandige onderhoudstraining wordt aanbevolen na het beëindigen van de hartrevalidatie.

Opstellen van het trainingsprogramma (op maat)

Het doel van het trainingsprogramma is optimalisatie van het fysieke inspanningsvermogen, binnen de mogelijkheden van de patiënt. De fysieke doelen kunnen het best worden bereikt door aerobe (interval)training, eventueel aangevuld met krachttraining van perifere spiergroepen en/of inspiratoire ademhalingsmusculatuur.
Het trainingsprogramma is bestemd voor patiënten die:

  • een verwijzing hebben van cardioloog;
  • langer dan 3 weken hemodynamisch stabiel zijn;
  • NYHA-klasse II of III hebben;
  • optimaal medicamenteus zijn ingesteld.

Contra-indicaties voor deelname aan het trainingsprogramma zijn:

  • progressieve toename van klachten ten gevolge van hartfalen;
  • ernstige ischemie van de hartspier bij inspanning;
  • kortademig tijdens praten;
  • ademhalingsfrequentie van meer dan 30 per minuut;
  • hartslagfrequentie in rust van meer dan 110 slagen per minuut;
  • VO2max 10 ml/kg/min;
  • ventriculaire tachycardie tijdens toenemende inspanning;
  • sterk ontregelde diabetes mellitus (overleg met de behandelend internist);
  • koorts;
  • acute systeemziekten;
  • een recente longembolie (3 maanden geleden) die emodynamisch zwaar belastend is;
  • tromboflebitis;
  • acute pericarditis of myocarditis;
  • hemodynamisch ernstige aortastenose of mitralisklepstenose;
  • hartklepinsufficiëntie die een indicatie vormt voor chirurgie;
  • hartinfarct in de 3 weken voorafgaand aan de training;
  • boezemfibrilleren met een hoge kamerrespons in rust
  • (> 100/min);
  • ernstige cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht en concentratie);
  • gewichtstoename van > 2 kilo binnen enkele dagen, al of niet met toename van kortademigheid in rust.

De cardioloog is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de hartrevalidatie, in welke setting de revalidatie ook plaatsvindt. In de ruimte waar het trainingprogramma wordt uitgevoerd is een automatische externe defibrillator (AED) aanwezig. De begeleidende fysiotherapeuten zijn bekend met het alarmeringsysteem, het calamiteitenplan en het gebruik van de AED en getraind in basic life support (BLS). Tijdens het trainingsprogramma zijn er minimaal 2 teamleden die zijn geschoold in advanced life support (geen fysiotherapeuten) en is een arts direct oproepbaar.
Patiënten met een ICD of pacemaker krijgen de eerste 6-8 weken algemene beperkingen opgelegd, waaronder ‘niet zwaar tillen’ en ‘de arm aan de zijde van de implantatieplaats voorzichtig bewegen’.
Voor competitieve (sportieve) activiteiten zijn in Amerikaanse richtlijnen de volgende restricties/adviezen opgesteld: ICD-dragers, met of zonder structurele hartafwijkingen, dienen af te zien van matig- of hoog-intensieve competitieve sportbeoefening. Laag-intensieve competitieve sportieve activiteiten zonder risico van beschadiging van het ICD zijn toegestaan als er gedurende 6 maanden geen ritmestoornis is opgetreden waarvoor behandeling noodzakelijk was.
Voor meer informatie omtrent veiligheid (die is gerelateerd aan de complexiteit van de hartrevalidatie) wordt verwezen naar de praktijkrichtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC).10 Zie ook bijlage 11 van de Praktijkrichtlijn bij deze richtlijn.

Bij patiënten met diabetes mellitus controleert de fysiotherapeut regelmatig op wondjes en sensibiliteitsuitval (monofilamententest177) en voor, tijdens en na de training op bloedglucosewaarden. Retinopathiegraad ≥ 3 en bloedglucosewaarden ≤ 5 en ≥ 15 mmol/l zijn relatieve contra-indicaties voor training.
De patiënt (met longproblematiek) mag niet desatureren; meestal wil dit zeggen dat de O2-saturatie tijdens de training ≥ 90% moet blijven (en niet met meer dan 4% mag dalen). In overleg met de longarts of cardioloog wordt besloten wat de minimale individuele saturatiewaarde mag zijn.
Voor aandachtspunten bij de behandeling van patiënten met comorbiditeit wordt verwezen naar de vigerende richtlijnen en standaarden beweeginterventies van het KNGF. De werkgroep vraagt nadrukkelijk aandacht voor de veiligheidsaspecten, zoals in de desbetreffende richtlijnen en standaarden beschreven.

Monitoring

De fysiotherapeut bewaakt de trainingsintensiteit, observeert de individuele respons, de tolerantie van de trainingsbelasting en de klinische stabiliteit van de patiënt en beoordeelt of de patiënt tekenen vertoont van overbelasting (monitoring). Hiertoe worden bij alle patiënten voor, tijdens en na het trainingsprogramma de bloeddruk, de vermoeidheid (Borg RPE-scale 6-20) en de hartfrequentie (en hartritme) gemeten.
Op indicatie van de revalidatiecardioloog vindt bij uitzondering hartritmemonitoring plaats tijdens het trainingsprogramma bij patiënten met een hoog risico op cardiale overbelasting (op basis van een afwijkend ECG tijdens de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest). De werkgroep adviseert echter om deze vorm van monitoring niet tot het einde van de hartrevalidatie te laten voortbestaan, omdat onzekerheid en angst kan ontstaan als er zonder de meetapparatuur in de thuissituatie wordt bewogen/getraind. Gedurende het trainingsprogramma moet de patiënt leren de inspanningsintensiteit in te schatten aan de hand van de Borgschaal (om zelfmanagement te bevorderen en de belasting van ADL-activiteiten in te kunnen schatten). Zie bijlage 2 in de Praktijkrichtlijn.
Tekenen van overbelasting die aanleiding zijn om met de training te stoppen zijn:

  • ernstige vermoeidheid of kortademigheid die niet in relatie staat tot de geleverde inspanning;
  • verhoogde ademhalingsfrequentie die niet in relatie staat tot de geleverde inspanning;
  • lage polsdruk (< 10 mmHg);
  • daling van systolische bloeddruk tijdens inspanning (> 10 mmHg);
  • toename van (supra)ventriculaire ritmestoornissen;
  • angina pectorisklachten;
  • vegetatieve verschijnselen, zoals duizeligheid of misselijkheid.

Prioritering binnen het trainingsprogramma

Op basis van discrepantie tussen het huidige en het gewenste niveau van fysiek functioneren wordt een trainingsprogramma opgesteld. Het trainingsprogramma wordt toegesneden op de individuele situatie van de patiënt (trainingsprogramma op maat).
Het trainingsprogramma wordt opgesteld op geleide van:

  • de patiëntspecifieke klachten (de activiteiten zoals aangegeven in de PSK) en de mogelijkheden van de patiënt;
  • de mate van belastbaarheid van de patiënt (maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse);
  • de individuele doelen.

Deze bepalen welke prioriteiten in het trainingsprogramma worden gesteld, welk soort en type activiteiten worden aangeboden en de trainingsvariabelen. De prioritering binnen het trainingsprogramma gerelateerd aan de gewenste resultaten staat beschreven in tabel 15.

Tabel 15. Prioritering binnen het trainingsprogramma.2

trainingsonderdeel

gewenst resultaat

oefenen van vaardigheden en activiteiten (om het algehele of krachtuithoudingsvermogen aan te kunnen spreken bij motorische activiteiten)

geoptimaliseerde vaardigheden en toename van activiteiten; verbetering van ADL-functioneren; herkennen van eigen fysieke grenzen; leren omgaan met beperkt inspanningsvermogen; leren omgaan met dyspnoe

trainen van het aerobe (algemene) uithoudingsvermogen en stimuleren van lichamelijke activiteit.

optimalisering of het in stand houden van het algemene uithoudingsvermogen; verbetering van de bloeddruk en de hartslagrespons bij submaximale inspanning; vermindering van O2-behoefte van het myocard; verlaging van de perifere vaatweerstand; efficiëntere ventilatie en vermindering van de risicofactoren

trainen van het (lokaal) krachtuithoudingsvermogen van perifere spiergroepen en/of inspiratoire ademhalingsmusculatuur

optimalisering van de spierkracht en het lokaal uithoudingsvermogen; verbetering van de uitvoering van huishouden, hobby, (sport), en indien van toepassing verbetering van de uitvoering van werk; afname van de dyspnoesensatie; toename van de maximale zuurstofopname; toename van de spierkracht van de ademhalingsmusculatuur

oefenen van functies/activiteiten met als doel het ontwikkelen van plezier in bewegen en verminderen van lichamelijke inactiviteit en beïnvloeden van risicofactoren

de patiënt heeft plezier in bewegen; integratie van beweegactiviteiten in zijn leefpatroon; een actieve leefstijl (binnen de gegeven mogelijkheden; afhankelijk van de prognose en mate van hartfalen); een goede verhouding tussen ontspanning en inspanning; vermindering van risicofactoren, zoals een toename van energieverbruik als voorwaarde voor de afname van overgewicht/obesitas, verminderen van angst (voor inspanning) en stress, een verbeterde bloeddrukrespons een afname van de hypercholesterolemie, een verbeterde insulinegevoeligheid bij patiënten met diabetes mellitus (type 2)

Soort/type bewegingsactiviteiten

Bij fysieke training kan gebruik worden gemaakt van een fietsergometer, roei-ergometer, loopband, fitnessapparatuur, sport/spel, bewegen in water, activiteiten gericht op ADL, werk of hobby, functionele oefenvormen of ontspanning. De gekozen bewegingsactiviteit dient de meest adequate en specifieke fysieke prikkel te zijn om het functioneren van de patiënt in het dagelijks leven te verbeteren c.q. te optimaliseren binnen de gegeven mogelijkheden van de patiënt. Het ontwikkelen van plezier in bewegen speelt altijd een rol, evenals het bevorderen van zelfmanagement en de patiënt aanzetten tot het ontwikkelen van een actieve leefstijl (binnen de gegeven mogelijkheden).


De werkgroep adviseert fietsergometers en andere trainingsapparatuur te ijken, gezien de grote variabiliteit in belasting.


Trainingsvariabelen

De concrete invulling van de trainingsvariabelen is afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt, de aanwezigheid van comorbiditeit en risicofactoren.
Trainingsvariabelen bij aerobe training zijn:

  • trainingsfrequentie;
  • trainingsduur;
  • trainingsintensiteit;
  • intervallen arbeid/rust;
  • opbouw/dosering van de training.

Bij verbetering van het objectieve aerobe inspanningsvermogen zijn de keuzes voor de trainingsvariabelen tevens gebaseerd op de fysiologische trainingsprincipes. De volgende trainingsprincipes worden gevolgd:114

  • Het principe van specificiteit. Trainingseffecten zijn in hoge mate specifiek gebonden aan de oefenvorm en de dosering/opbouw van de trainingsbelasting. Dit betekent dat men motorische eigenschappen moet trainen in de context van motorische handelingen waarvoor men de vaardigheden wil herstellen, onderhouden of vergroten.
  • Het principe van opklimmende belasting. De trainingsbelasting moet toenemen naarmate de getraindheid toeneemt.
  • Het principe van overload. De trainingsbelasting moet een minimale intensiteit hebben om tot trainingseffecten te leiden (adaptatie).
  • Het principe van supercompensatie. Het is belangrijk om voldoende rust te nemen in de fase van herstel na een trainingsprikkel. Onvoldoende rust vermindert de aanpassing en ‘supercompensatie’ die de basis is voor het trainingseffect.
  • De wet van verminderde meeropbrengst. Naarmate de getraindheid toeneemt, neemt het effect van het verder opvoeren van de trainingsbelasting af.
  • Het principe van reversibiliteit. Om trainingseffecten vast te houden, is het nodig dat de patiënt plezier in bewegen ontwikkelt, het belang ervan inziet en er dus mee doorgaat.

Bij krachttraining wordt de intensiteit bepaald door de externe weerstand waartegen een contractie plaatsvindt, evenals de snelheid, het aantal herhalingen, het aantal series en de herstelpauze tussen de series, afhankelijk van het doel van de krachttraining (maximale kracht verbeteren, of hypertrofie, of krachtuithoudingsvermogen).114
In geval van comorbiditeit adviseert de werkgroep het trainingsprogramma te starten met de trainingsprincipes die zijn gericht op de meest beperkende aandoening/comorbiditeit. Bij onzekerheid wordt geadviseerd om laag-intensief te starten.

Berekening van de trainingsintensiteit bij aerobe training

Met behulp van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse kan een individueel aangepaste trainingsintensiteit worden berekend. De trainingsintensiteit wordt bij voorkeur bepaald op basis van een percentage van de VO2max, de VO2reserve (verschil tussen de VO2max en de VO2 in rust) of de ventilatoire of anaerobe drempel, herleid naar hartfrequentie of vermogen (wattage).
Als in uitzonderlijke gevallen geen gasanalyse is verricht, kan met behulp van de maximaal bereikte hartfrequentie de trainingszone worden berekend. In beide gevallen wordt met de karvonen-formule de trainingshartfrequentie berekend als percentage van de HRR (verschil tussen maximale hartfrequentie en hartfrequentie in rust) opgeteld bij de rusthartfrequentie.178 Bij gebruik van bètablokkers is het gewenst om de training te baseren op de gegevens van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest onder bètablokkade.114
Als de hartfrequentie tijdens de maximale symptoomgelimiteerde inspanningstest met spirometrie onvoldoende oploopt, wordt aanbevolen om de trainingsintensiteit te baseren op een percentage van het maximaal vermogen uitgedrukt in watt of MET’s en/of borgscore (6-20).

Berekening van de weerstand bij krachttraining

Het maximale gewicht dat eenmalig correct kan worden verplaatst over een specifiek bewegingstraject (1RM) is een veel gebruikte maat bij het berekenen van de weerstand bij krachttraining.179,180 Het bepalen van de RM hangt af van de soort oefening, de uitvoeringssnelheid en de leeftijd van de patiënt. Het wordt aanbevolen om op basis van de bepaling van het 10RM een schatting te maken van de maximale kracht.259 Vervolgens kan volgens protocol de trainingsweerstand worden berekend. Het protocol ter bepaling van het 1RM is opgenomen in bijlage 5.

Trainingsmethoden

Het vergroten van het maximale duuruithoudingsvermogen kan door middel van aerobe training worden gerealiseerd (duur- en interval-duurtraining). De duurmethode wil zeggen dat de trainingsbelasting continu over een relatief lange duur wordt uitgevoerd. De duurmethode kan naar intensiteit worden ingedeeld in twee typen: extensieve duurtraining (relatief lange duur en lage prikkelintensiteit) en intensieve duurtraining (relatief korte duur en hoge prikkelintensiteit). De minimale (totale) trainingsduur voor het bereiken van centrale trainingseffecten op het maximale aerobe uithoudingsvermogen bedraagt 20-30 minuten, ten minste 2-3 maal per week. Om trainingseffecten te kunnen bereiken op het maximaal aerobe uithoudingsvermogen (VO2max) zal men eerst geleidelijk de trainingsomvang (trainingsfrequentie en -duur) vergroten tot de minimale trainingsfrequentie en -duur gehaald kan worden en pas daarna de intensiteit gaan verhogen. Tijdens de fysieke training verschuift bij het toenemen van de fysieke belastbaarheid in de loop van de hartrevalidatie het accent van extensieve (duur)training steeds meer in de richting van intensievere (duur)training (afhankelijk van de individuele trainingsdoelen). Bij interval-duurtraining worden perioden van intensieve belasting afgewisseld met perioden van relatieve rust, zodat er (actief) herstel kan plaatsvinden. Intervaltraining wordt gebruikt om patiënten voor te bereiden op intensievere duurbelastingen tijdens ADL-activiteiten met een kortere duur en een hogere intensiteit (bijvoorbeeld traplopen, sneller lopen en fietsen). Door interval-duurtraining kunnen patiënten een hogere intensiteit bereiken tijdens duurbelasting, waardoor het effect op de VO2max hoger zal zijn. De totale oefentijd wordt tijdens intervaltraining opgedeeld in kleinere blokjes met een voldoende hoge trainingsintensiteit (bijvoorbeeld 50-80% van de VO2max die wordt bereikt tijdens een gegradeerde inspanningstest) en duur (aerobe blokken). Bij aanwezigheid van ernstig overgewicht/obesitas, extreme hypertensie of hypercholesterolemie kan men ervoor kiezen om vooral de totale trainingsduur te vergroten en de intensiteit bewust laag te houden, waardoor het accent komt te liggen op vetverbranding.76

Effecten van medicatie op hartslag, bloeddruk, ECG en oefencapaciteit

Bijlage 10 in de Praktijkrichtlijn geeft een overzicht van de effecten van medicatie op hartslag, bloeddruk, ECG en oefencapaciteit.106


Bètablokkers

Bètablokkers verlagen zowel de hartfrequentie als de contractiekracht van het hart (daarnaast kunnen ze op langere termijn zorgen voor een toename van de ejectiefractie van de linkerventrikel bij bepaalde patiëntencategorieën). Ze worden om verschillende redenen gegeven bij hoge bloeddruk, AP, chronisch hartfalen, ritmestoornissen en bij patiënten na een doorgemaakt ACS.2

Bètablokkers leiden tot een verlaagde maximale hartfrequentie en hebben dan ook soms gevolgen voor de belastbaarheid en het hartfrequentieverloop tijdens inspanning. Toch is het ook bij gebruik van deze medicatie meestal wel mogelijk om de hartfrequentie te gebruiken voor het vaststellen van de trainingsintensiteit, omdat de hartfrequentie en de VO2 wel lineair met de belasting toenemen. De grootte van de afname van de maximale hartfrequentie is afhankelijk van de dosering en het type bètablokker en individuele variatie.

De relatie tussen belasting en hartfrequentie moet individueel worden bepaald tijdens een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest onder bètablokkade. Het type bètablokker en de dosering moeten bij de maximale symptoomgelimiteerde inspanningstest hetzelfde zijn als bij (de uitvoering van) de fysieke training. Idealiter zou er ook evenveel tijd moeten zitten tussen het tijdstip van inname van de medicatie en de maximale symptoomgelimiteerde inspanningstest en het tijdstip van inname en de training, maar dit is in de praktijk vaak niet haalbaar. Een verandering van een van deze 3 factoren kan leiden tot een wijziging in de toename van de hartfrequentie tijdens inspanning. Om bij patiënten die bètablokkers gebruiken een effectieve trainingsprikkel te geven ter verbetering van het maximale aerobe vermogen is het nodig om met een (relatief) hoge hartfrequentie te trainen (uitgedrukt als percentage van de maximale hartfrequentie). De trainbaarheid van patiënten die bètablokkers gebruiken, is in het algemeen goed. De trainbaarheid van patiënten die andere vormen van medicatie gebruiken (bijvoorbeeld ACE-remmers, calciumantagonisten en diuretica) is duidelijk beter.183


 

B.2.2.3
Het ontspanningsprogramma

Het zich goed kunnen ontspannen heeft een positief effect op herstelprocessen na inspanning. Spanningsbewustwording en toename van het lichaamsgevoel bevorderen het leren kennen van eigen grenzen. De innerlijke rust die door bewust ontspannen ontstaat, kan angst en depressieve gevoelens verminderen. Het kunnen omgaan met spanningen in het dagelijks leven bevordert het sociaal functioneren. Dit alles tezamen blijkt bij te dragen tot het herwinnen van het psychisch evenwicht en het op een functionele manier omgaan met de hartziekte.184,186

Er zijn geen systematische reviews verschenen van de effecten van een ontspanningsprogramma bij hartfalenpatiënten. Wel is een aantal RCT’s uitgevoerd.260-270 Over het algemeen wordt een combinatie van ontspanningstherapie en oefentherapie aanbevolen. Bij de ontspanningstherapie van hartfalenpatiënten ligt de nadruk op het onder controle krijgen van de ademhaling en het bereiken van mentale rust.

Hierna is het wetenschappelijk bewijs opgenomen ten aanzien van ontspanningsprogramma’s.

In een pilotstudie die is uitgevoerd door van Dixhoorn et al. is het effect geëvalueerd van ontspanningsinstructie en het aanmoedigen tot bewegen in kleine groepen (4 deelnemers eventueel met partner), gedurende 8 weken.269 De ontspanningsinstructie resulteerde in het bereiken van mentale rust (stiller en leger in het hoofd), het beter kunnen ontspannen (op moeilijke momenten), langzamer kunnen ademen, afname van de sympathische disbalans en het bespreekbaar maken van ‘psychische spanning’. Na een 1-2 jaar follow-up van de 26 deelnemers was het aantal uren lichaamsbeweging verdubbeld en de mate van beperkingen in activiteiten gehalveerd. Dit resultaat week zodanig af van de resultaten bij gewone hartpatiënten met level-I-coronairlijden dat de auteur concludeerde dat een langere duur van de ontspanningsmodule zinvol is.

In een pilotstudie (PEDroscore 6 uit 10) zijn 24 hartfalenpatiënten at random verdeeld over een usual caregroep en een groep die usual care en ademregulatieoefeningen kreeg aangeboden (op basis van een thuisoefenprogramma werd met behulp van een toontje een snelle ademhalingsfrequentie gecorrigeerd).263 De patiënten in de interventiegroep waren therapietrouw (90%), de ejectiefractie, de kwaliteit van leven en de NYHA-klasse verbeterden significant in vergelijking met patiënten in de controlegroep.
In een patiëntcontrolestudie kregen 14 hartfalenpatiënten 10 uren stressmanagementtraining (Heart Math techniek) ter bevordering van de hartslagvariabiliteit.264 De controlegroep kreeg geen training. De interventiegroep verbeterde significant op waargenomen stress, ervaren depressieve momenten en de uitkomst op de 6-Minuten wandeltest, in vergelijking tot de controlegroep. Er werd geen effect op de hartslagvariabiliteit aangetoond gedurende een 24-uursmeting.

Meditatie is in een kleine gerandomiseerde studie (n = 23: NYHA-klasse II-III; ejectiefractie < 40%) effectiever gebleken dan gezondheidseducatie.270 De meditatiegroep verbeterde op de 6-Minuten wandeltest, scoorde hoger op kwaliteit van leven en was minder depressief. Ook waren er minder heropnames bij de meditatiegroep gedurende de eerste 6 maanden na het beëindigen van de meditatie.

In een RCT (PEDroscore 6 uit 10) werden 95 hartfalenpatiënten verdeeld over (een 15 weken durende) ontspanningtherapie, gezondheidseducatie of usual care.260 De ontspanningstherapie bestond uit ontspanningsinstructies die op tapes naar huis werden meegegeven. De onderzoekers vonden een klein effect op de ervaren kwaliteit van leven (mentale dimensie), maar geen effect op inspanningstolerantie.

Instructie voor spierontspanning lijkt een positief effect te hebben op distress en depressie in vergelijking tot een placebobehandeling.262

In een RCT (PEDroscore 5 uit 10) zijn hartfalenpatiënten gerandomiseerd tussen ontspanningstherapie (n = 59), fysieke training
(n = 32) of een placebo-interventie (n = 62).261 De ontspanningtherapie (2 weken) bestond uit 2 groepsontspanningssessies onder begeleiding, het bezoeken van een workshop over ontspanning en het thuis beluisteren van geluidsopnames met ontspanningsinstructie, 2 maal per dag. Er werd wekelijks telefonisch contact opgenomen met de patiënten om bij de ontspanningsinstructie ondersteuning te bieden. De fysieke trainingsgroep onderging gedurende 12 weken, 1 maal per week een aeroob trainingsprogramma en een krachttrainingsprogramma, aangevuld met een thuisoefenprogramma, dat 3 maal per week moest worden uitgevoerd. De controlegroep werd alleen telefonisch gevolgd en kreeg geen interventie.

Zowel de fysieke training als ontspanningtherapie resulteerde in significante verbetering van de psychologische parameters (stress en depressie) en de ziektegerelateerde symptomen (dyspnoe, emotionele instabiliteit en ervaren vermoeidheid), in vergelijking met de controlegroep. Ontspanningstherapie leidde tot het grootste effect op psychologische stress en depressie. Fysieke training resulteerde in de grootste reductie van de ervaren vermoeidheid.

In een andere studie (PEDroscore 5 uit 10) zijn 19 patiënten met chronisch hartfalen gerandomiseerd tussen een groep met 12 weken durende meditatietherapie (2 maal per dag beluisteren van een tape met de nadruk op diep ademen, body scan en imagery en het wekelijks bespreken van ervaringen met lotgenoten) en een controlegroep.266 De patiënten in de meditatiegroep hadden een verlaagd noradrenalinegehalte, een betere kwaliteit van leven en een betere ventilatoire efficiëntie. De ejectiefractie en VO2max veranderden niet.

Ontspanningsprogramma’s met yogaoefeningen (met het advies om te gaan bewegen) lieten een kleine verbetering zien op fysieke activiteit, kwaliteit van leven, VO2max en afname van ontstekingsmarkers.267,268

Conclusie

Ontspanningstherapie bij chronisch hartfalen (niveau 2)

  • Het is aannemelijk dat een ontspanningsprogramma leidt tot mentale rust (stiller en leger in het hoofd), een betere controle over de ademhaling (rustiger ademen), een afname van dyspnoesensatie en tot een betere kwaliteit van leven (en vermindering van stress). Mogelijk heeft ontspanningstherapie ook een positief effect op het aannemen van een actieve fysieke leefstijl en een effect op fysieke parameters.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Chang, 2005260; Curiati et al., 2005266; Dixhoorn et al., 2009269; Jayadevappa et al., 2007270; Luskin et al., 2002264; Parati et al., 2008263; Pullen et al., 2008267,268; Swanson et al., 2009265; Yu et al., 2007261,262).

Ontspanningstherapie bij chronisch hartfalen (niveau 3)

  • Er zijn aanwijzingen dat ontspanningstherapie gecombineerd met een trainingsprogramma superieur is aan alleen een trainingsprogramma.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Dixhoorn et al., 2009269).

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

 

11 Ontspanningstherapie bij chronisch hartfalen 
Het aanbieden van een ontspanningsprogramma als aanvulling op een trainingsprogramma kan in overweging worden genomen. 
De hartfalenpatiënt maakt in 2 sessies kennis met het ontspanningsprogramma. Indien de patiënt er baat bij heeft, wordt het programma vervolgd, 6-8 keer met een duur van 1-1,5 uur per sessie. 
Het mentaal ontspannen en aanleren om langzamer te ademen lijkt een belangrijk doel van het ontspanningsprogramma. Daarnaast kan aandacht worden besteed aan cognitieve thema’s, zoals respect voor rust, balans tussen belasting en rust, invloed van mentale factoren op fysiek functioneren en de differentiatie tussen cardiale factoren in relatie tot stress, woede, depressie en tijdsdruk.

Opstellen van een ontspanningsprogramma

Het ontspanningsprogramma richt zich op de volgende doelen:

  • de eigen fysieke grenzen leren kennen;
  • verbetering van het inspanningsvermogen;
  • herwinnen van het emotioneel evenwicht (ontspanning heeft een positieve invloed op angstsymptomen) en
  • op een functionele manier omgaan met de hartziekte.

Mentale rust (stiller en leger in het hoofd) en het verbeteren van controle over de ademhaling (rustiger ademen) is belangrijk bij hartfalenpatiënten. Dit geldt met name bij deze patiënten omdat zij toch zullen moeten leren omgaan met hun beperkingen, en minder hoop op herstel hebben.

Aandacht wordt besteed aan thema’s als respect voor rust, balans tussen belasting en rust, invloed van mentale factoren op fysiek functioneren en de differentiatie tussen cardiale factoren in relatie tot stress, handelen ten aanzien van woede, depressie en tijdsdruk.
Ontspanningsinstructie kan plaatsvinden tijdens bewegen (actief ontspannen) of in rust (passief ontspannen), enerzijds als onderdeel van warming-up en coolingdown, anderzijds als apart ontspanningsprogramma.

De volgende thema’s kunnen worden besproken:

  • Wat is werkelijke rust? Goede en voldoende rust bevordert het herstel en zorgt dat het lichaam sterker wordt. Iemand doet activiteiten met minder moeite, herstelt sneller en ontspant dieper na afloop.
  • Hoe besteed je bewust aandacht aan je lichaam? Aandacht voor het lichaam, zoals tijdens ontspanningsinstructie, zorgt ervoor dat iemand de signalen van dreigende overbelasting (en cardiale klachten) eerder onderkent, en ze kan onderscheiden van spanningssignalen.
  • Wanneer werken ontspanningsoefeningen het beste? Het is aan te raden om te oefenen op momenten waarop iemand zich al enigszins rustig voelt. De ervaring van ontspanning is dan concreter en duidelijker, iemand voelt zich veiliger en zekerder.
  • Welke stressoren (ongunstige omstandigheden) weerhouden iemand ervan om voldoende ontspanning te nemen? Voorbeelden zijn tijdtekort, te veel willen of doen, negatieve stemming die in rust sterker wordt, enzovoorts.
  • Welke specifieke stressoren werken een ontspannen gevoel tegen en hoe doen ze dat? Denk aan werksituatie, verhouding met collega’s of baas, verhouding met partner of gezinssituatie.
  • Welke eventuele irreële gedachten zijn er over spanning, ontspanning, ademhaling en stress?

Voor meer informatie over het ontspanningsprogramma wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 20112 en de Werkmap Ontspanningsinstructie in de hartrevalidatie.187

B.3
Evaluatie van de revalidatie in fase II bij chronisch hartfalen

Naast een ‘continue’ evaluatie gedurende de behandeling vindt een uitgebreide evaluatie plaats tussentijds (dat wil zeggen minimaal om de 4 weken of eerder wanneer noodzakelijk) en aan het eind van het hartrevalidatieprogramma.

Bij de eindevaluatie worden zoveel mogelijk dezelfde meetinstrumenten of -waarden gebruikt als bij het diagnostisch onderzoek. Het ontspanningsprogramma wordt na 6-8 groepsbijeenkomsten tussentijds geëvalueerd. In figuur 7 staat een stroomschema voor de evaluatie van het ontspanningsprogramma.

Figuur 7. Stroomdiagram ontspanningsprogramma. 

Hartrevalidatie VT 07

In tabel 16 zijn van de algemene en specifieke fysieke doelen het gewenste eindresultaat beschreven met de manier waarop deze doelen kunnen worden gemeten en geëvalueerd, waaraan zijn toegevoegd: ‘kennis vergaren over hartfalen en leefregels’ en ‘evaluatie van de doelen van het ontspanningsprogramma’.

Tabel 16. Evaluatie en screeningsinstrumenten per doel voor de fysiotherapie bij chronisch hartfalen.

doel eindresultaten evaluatie-instrument wanneer
specifieke fysieke doelen

I. het optimaliseren van het inspanningsvermogen

Het inspanningsvermogen is op een voor de patiënt optimaal of gewenst niveau.

 

De functionele belastbaarheid is op een optimaal of gewenst niveau.

afgenomen door een arts

  • maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse aangevuld met de Borg RPE scale (6-20); eventueel scoren op Angst- en/of Angina pectoris- en/of Dyspnoeschaal

 

afgenomen door hartrevalidatiecoördinator

  • subjectieve fysieke score op de KVL-H

 

afgenomen door fysiotherapeut

  • als bij doel 1 en 2
  • (gemodificeerde) SWT
  • eventueel MET-methode en/of SAS

de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse en de KVL-H vragenlijst bij aanvang en aan het einde van het trainingsprogramma

 

bij aanvang, om de 4 weken en aan het einde van het trainingsprogramma

II. het afstemmen van de belasting in relatie tot de belastbaarheid

De patiënt (en partner) gaat op een adequate wijze om met klachten. Dat wil zeggen dat de patiënt overbelasting voorkomt en (indien mogelijk) de belastbaarheid verhoogt (doel I). De patiënt kan de energie goed verdelen en op een functionele manier omgaan met dyspnoe.

  • subjectieve score vergelijken met objectieve score van het inspanningsvermogen
  • de 5 meest problematische activiteiten uitvragen (PSK) en de uitvoering scoren op de Borg RPE scale (6-20); eventueel Angst- en/of Angina pectoris en/of Dyspnoeschaal

bij aanvang en aan het einde van het revalidatie- en/of trainingsprogramma, maar ook continue evaluatie op overbelasting

III. het verminderen van vermoeidheid, kortademigheid en inactiviteit

De dyspnoesensatie is voor de patiënt op een optimaal of gewenst niveau. De patiënt heeft een actieve leefstijl aangenomen.

  • Borg RPE scale (6-20) en Dyspnoeschaal op vermoeidheid en kortademigheid
  • Monitor Bewegen en Gezondheid, zie doel 4 (www.tno.nl)
bij aanvang en aan het einde van het revalidatie- en/of trainingsprogramma
algemene fysieke doelen

1. het leren kennen van de eigen fysieke grenzen

De patiënt kent eigen fysieke grenzen. Dat wil zeggen, hij weet welke inspanning hij aankan.

  • de 5 meest problematische activiteiten uitvragen (PSK)
  • de problematische activiteiten laten uitvoeren en eventueel scoren op duur en kwaliteit of door middel van de Angst- en/of Angina pectoris- en/of Dyspnoeschaal 
  • op indicatie scoren met de Borg RPE scale (6-20) op vermoeidheid en kortademigheid

bij aanvang en aan het einde van het revalidatie- en/of trainingsprogramma; monitoren van hartfrequentie, meten van bloeddruk en scoren op de Borgschaal voor, tijdens en na iedere sessie

 

2. het leren omgaan met fysieke beperkingen

De patiënt kan omgaan met fysieke beperkingen, de beperkte energie efficiënt gebruiken, en heeft een evenwicht in ontspanning bereikt.

3. het overwinnen van angst voor inspanning

De patiënt is niet meer bang om inspanning te leveren.

  • anamnese en observatie
  • vragenlijst: zie Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011 (www.nvvc.nl)
 

bij aanvang en aan het einde van het revalidatie- en/of trainingsprogramma

4. het ontwikkelen van een actieve leefstijl

De patiënt heeft een actieve leefstijl aangenomen of is in staat de zo actief mogelijke leefstijl (NYHA klasse III) te handhaven.

  • anamnese (motivational interviewing)
  • Monitor Bewegen en Gezondheid (www.tno.nl)
  • gestart met postrevalidatieactiviteit
 

bij aanvang en aan het einde van

het revalidatie- en/of trainingsprogramma

 

aandachtspunten

kennis vergaren over leefregels en secundaire preventie

De patiënt bezit kennis over leefregels en secundaire preventie.

  • checklist risicofactoren/risicogedrag
  • gestart met fase III-activiteiten
  • kan adequaat omgaan met de klachten
  • kan tekenen van decompensatie herkennen

bij aanvang en aan het einde van het revalidatie- en/of trainingsprogramma

 

doelen van het ontspanningsprogramma

De patiënt heeft kennis genomen van het ontspanningsprogramma en kan zich ontspannen.

  • evaluatielijst
  • volgens het stroomschema in paragraaf B.3

tussentijds en aan het einde van het revalidatie- en/of ontspanningsprogramma

Borg RPE scale = Borg Rating of Perceived Exertion; KVL-H = Kwaliteit van Leven vragenlijst voor Hartpatiënten; 6MWT = 6-Minuten wandeltest; MET = metabolic equivalent of task; PSK = Patiëntspecifieke klachten; SAS = Specific activity scale; SWT = Shuttle walk test.

De criteria voor de eindevaluatie van fase II zijn:

  • De patiënt heeft de doelen bereikt.
  • De patiënt heeft de doelen gedeeltelijk bereikt, en de inschatting is dat de patiënt de training elders, onder supervisie kan voortzetten en daarmee de doelen alsnog kan bereiken.
  • De patiënt heeft de doelen niet bereikt en de inschatting is dat hij het maximaal mogelijke heeft bereikt.

Alle patiënten dienen nadrukkelijk te worden verwezen naar fase-III-activiteiten. Zie de aanbevelingen in fase III. In uitzonderlijke gevallen bij het niet bereiken van de doelen wordt een patiënt met hartfalen verwezen voor klinische revalidatie.

B.4
Postrevalidatiefase (fase III) bij chronisch hartfalen

Fase III is de postrevalidatiefase. De fysiotherapeut adviseert en stimuleert patiënten om, na de trainingsperiode in fase II, de training levenslang te continueren.2,9 Door fysieke training te continueren blijven positieve (perifere) trainingseffecten behouden op langere termijn en daalt de mortaliteit en het aantal heropnames.221,225-228,271 Het is belangrijk dat de patiënten activiteiten kiezen die ze aantrekkelijk vinden en gedurende langere tijd kunnen volhouden. Bij patiënten met coronairlijden is reeds aangetoond (in pilotonderzoek) dat 1-1,5 jaar na het volgen van de hartrevalidatie nog maar ongeveer de helft van de hartpatiënten voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen.37,191,194 De werkgroep veronderstelt dat dit ook geldt voor patiënten met chronisch hartfalen.

Patiënten met hartfalen aan wie hoog-intensieve onderhoudstraining (≥ 60% VO2max) wordt geadviseerd, worden verwezen naar een fysiotherapiepraktijk, of naar een bij De Hart&Vaatgroep aangesloten vereniging of instituut, waar professionele begeleiding aanwezig is. In geval van verwijzing naar de eerstelijns fysiotherapie, wordt de fysiotherapeut die werkzaam is met hartfalenpatiënten dringend aanbevolen om een cursus ‘Hartfalen voor de eerstelijns fysiotherapeuten’ te volgen/hebben gevolgd, die door het KNGF is geaccrediteerd. Bij verwijzing voor intensieve onderhoudstraining gaat de voorkeur uit naar een setting die participeert in een lokaal netwerk (korte lijnen en frequent overleg) met het ziekenhuis/revalidatiecentrum waar de hartrevalidatie plaatsvond. Licht- tot matig-intensieve onderhoudstraining (< 60% van de VO2max) kan eventueel ook zelfstandig plaatsvinden, of bij een bij De Hart&Vaatgroep aangesloten vereniging of instituut (mits begeleid/aangestuurd door een in de tweede lijn werkzame fysiotherapeut/cardioloog), maar als wordt verwacht dat de patiënt snel zal vervallen in een inactieve leefstijl, wordt een trainingsprogramma in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk aanbevolen, onder professionele begeleiding.

Bij alle hartfalenpatiënten wordt het monitoren van de actieve leefstijl aanbevolen na afloop van fase II. Het monitoren is belangrijk om terugval tijdig te registreren en hierop in te grijpen. De werkgroep beveelt aan een actieve leefstijl te monitoren (bij voorkeur na 6 en 12 maanden), tijdens policontrole (door de cardioloog) telefonisch of met behulp van een web-based vragenlijst of een gedrukte versie daarvan.37

Conclusies

Continueren van de fysieke training (niveau 1)

  • Het is aangetoond dat het continueren van fysieke training nodig is om positieve effecten te behouden/te handhaven over langere termijn.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A-1 (Nilsson et al., 2008271; Giannuzzi et al., 2003221; McKelvie et al., 2008225; Meyer et al., 1996226; Prescott et al., 2009227; Smart et al., 2005228).

Monitoren van de fysieke leefstijl (niveau 3)

  • Er zijn aanwijzingen dat het monitoren van de fysieke activiteit belangrijk is.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen C (Trompers et al., 200837).

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling: 12

 

Continuering van de fysieke leefstijl bij chronisch hartfalen
De fysiotherapeut dient bij voorkeur gedurende, maar zeker aan het eind van de revalidatieperiode de hartfalenpatiënt actief door te verwijzen naar een fase-III-activiteit. 


Hartfalenpatiënten die hoog-intensieve onderhoudstraining (≥ 60% VO2max) dienen te volgen, worden doorverwezen naar een fysiotherapiepraktijk of een bij De Hart&Vaatgroep aangesloten vereniging of instituut, waar professionele begeleiding aanwezig is (van een fysiotherapeut die de cursus ‘Hartfalen voor de eerstelijns fysiotherapeuten’ heeft gevolgd, die is geaccrediteerd door het KNGF). De voorkeur gaat uit naar een setting die participeert in een lokaal netwerk (korte lijnen en frequent overleg) met het ziekenhuis/revalidatiecentrum waar de hartrevalidatie plaatsvond.

 

Licht- tot matig-intensieve onderhoudstraining (< 60% van de VO2max) kan eventueel ook zelfstandig plaatsvinden, of bij een bij De Hart&Vaatgroep aangesloten vereniging of instituut (mits begeleid/aangestuurd vanuit een in de tweede lijn werkzame fysiotherapeut/cardioloog). Als wordt verwacht wordt dat de hartfalenpatiënt (die het advies krijgt om licht- tot matig-intensieve onderhoudstraining te volgen) snel zal vervallen in een inactieve leefstijl, wordt een trainingsprogramma aanbevolen in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk, onder professionele begeleiding. 

 

Het monitoren van een actieve leefstijl wordt bij alle hartfalenpatiënten aanbevolen (bij voorkeur 6 en 12 maanden na het beëindigen van de hartrevalidatie).