A Coronairlijden

De groep patiënten die wordt verwezen voor multidisciplinaire poliklinische hartrevalidatie bestaat voor het grootste gedeelte uit patiënten met coronairlijden. Coronairlijden of coronaire hartziekten zijn aandoeningen die worden veroorzaakt door vernauwingen van de kransslagaderen, als gevolg van atherosclerose. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een-, twee- en drietakscoronairlijden.

Multidisciplinaire hartrevalidatie is, gezien de bewezen effectiviteit, een absolute indicatie bij deze diagnosegroep.

Bij patiënten met coronairlijden dragen hartrevalidatieprogramma’s, gericht op fysieke training, gezonde leefstijl en spanningsvermindering, bij aan mortaliteitsreductie, vermindering van het risico op het ontstaan van nieuwe cardiale incidenten, vertraging van atherosclerotische processen, vergroting van het inspanningsvermogen; daarnaast hebben zij een positief effect op eetgewoonten en het ontwikkelen van een actieve leefstijl.44-47

De diagnosegroepen die op basis van coronairlijden worden verwezen voor hartrevalidatie zijn:

  • patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS), waaronder een acuut myocard infarct (AMI) en instabiele angina pectoris (IAP);
  • patiënten met angina pectoris (AP);
  • patiënten die een (acute of electieve) percutane coronaire interventie (PCI) hebben ondergaan;
  • patiënten die een coronary artery bypass grafting (CABG) of een klepoperatie hebben ondergaan.

Epidemiologie

Op 1 januari 2007 waren er 405.186 mannen en 243.151 vrouwen gediagnosticeerd met coronairlijden (cijfers afkomstig uit het Nederlandse huisartsenregister).48 Er kwamen in 2007 ongeveer 82.100 nieuwe patiënten bij. In 2008 werden 58.136 mannen en 28.753 vrouwen ontslagen uit het ziekenhuis met de diagnose coronairlijden, waarvan 16.249 mannen en 7894 vrouwen na een AMI. De incidentie en prevalentie nemen sterk toe met de leeftijd en een lagere sociaal-economische klasse. Een lage sociaal-economische klasse gaat vaak gepaard met een ongezondere leefstijl (zoals roken en ongezonde voeding).49 Bij een opname vanwege een AMI overleed 6% van de mannen en 8% van de vrouwen in het ziekenhuis. In 2009 zijn er in Nederland in totaal 4358 mannen en 3434 vrouwen per 100.000 inwoners overleden aan coronairlijden.49

Chirurgie

In 2008 zijn in Nederland 16.877 openhartoperaties (CABG, klepoperaties en overige operaties) en 36.367 PCI’s uitgevoerd. Van alle hartoperaties betrof het in 71% van de gevallen een CABG. Bij 38% van de patiënten betrof het een klepoperatie (in sommige gevallen dus een CABG en een klepoperatie). Er werden meer PCI’s bij mannen (71%) dan bij vrouwen (29%) uitgevoerd. Van alle PCI’s vond 44% van de ingrepen plaats wegens een stabiele AP, 25% in verband met een IAP en 31% in verband met een AMI. Bij 87% van alle PCI’s was sprake van het plaatsen van een of meerdere stents.48

Risicofactoren

De basis van vrijwel alle coronaire hartziekten is atherosclerose. De voortgang van het atherosclerotische proces en daarmee de uitgebreidheid van de aantasting van de kransslagaders hangt samen met de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren.7,50

Er worden beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare risicofactoren onderscheiden.


Cardiovasculaire risicofactoren

Beïnvloedbare factoren

  • roken51
  • ongezond voedingspatroon52
  • (systolische) hypertensie53
  • body-mass index (BMI) > 30 kg/m2 of middelomtrek > 102 cm bij mannen en > 88 cm bij vrouwen54
  • gestoord lipidenspectrum; hypercholesterolemie en hyperlipidemie (totaal cholesterol (TC), low-densitylipoproteïne (LDL), high-densitylipoproteïne (HDL), TC/HDL-ratio en het triglyceridengehalte
  • diabetes mellitus type255-57
  • overmatig alcoholgebruik2
  • lichamelijke inactiviteit58-60
  • gebrek aan sociale steun2
  • psychische factoren zoals stress,61 depressie62-65 en angst66,67

Niet-beïnvloedbare risicofactoren

  • genetische predispositie (familiaire belasting)
  • mannelijk geslacht
  • leeftijd

In tabel 2 staan de afkapwaarden van enkele veel voorkomende risicofactoren.

Tabel 2. Definitie van veel-voorkomende risicofactoren met hun afkapwaarden.

roken

ja/nee (of > 10 ppm koolstofmonoxide in de uitgeademde lucht)

hypertensie

systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of een diastolische ≥ 90 mmHg (bij patiënten die geen medicatie voor hypertensie gebruiken)

hypercholesterolemie

totaal serumcholesterol ≥ 5 mmol/l

diabetes mellitus

nuchter glucose ≥ 7 mmol/l en in Rijnstaete studie ≥ 6,9 mmol/l, of zelfgerapporteerde diabetes mellitus

obesitas

BMI ≥ 30 kg/m2

ppm = parts per million; BMI = body-mass index. Bron: Nederlandse Hartstichting, 2009.49

 

In tabel 3 staat het percentage nieuwe gevallen van coronairlijden dat toe te schrijven is aan de leefstijl of een bepaalde risicofactor.

leefstijl of risicofactoren

gerelateerde nieuwe

gevallen (%)

roken

30

onvoldoende groenteconsumptie (minder dan 200 g/dag)

9

onvoldoende fruitconsumptie (minder dan 200 g/dag)

9

te veel consumptie van verzadigd vet

(> 10 energieprocenten)

5

lichamelijke inactiviteit

16

ernstig overgewicht

4

verhoogde bloeddruk

32

verhoogd cholesterol

20

Prognose

De belangrijkste prognostische factoren na een cardiaal incident voor zowel de overleving als de kwaliteit van leven zijn de resterende functie van de linkerventrikel, de uitgebreidheid van de coronaire vaatafwijking (een-, twee- of drievatslijden) en de (eventuele) aanwezige comorbiditeit.69 Veel-voorkomende comorbiditeiten zijn diabetes mellitus type 2,70,71 metabool syndroom,35,72-74 lichamelijke beperkingen (zoals bij artrose),35 chronisch obstructief longlijden (chronic obstructive pulmonary disease, COPD),75 overgewicht/obesitas,76 kanker,55 perifeer vaatlijden77 en cerebrovasculair accident (CVA).78,79 Daarnaast is de prognose voor herstel afhankelijk van de mate waarin de patiënt zich kan aanpassen aan een nieuwe situatie op zowel het fysieke, sociale als mentale vlak.

Een lage fitheid en de aanwezigheid van psychische factoren kunnen de prognose van herstel na een cardiaal incident negatief beïnvloeden. De belangrijkste psychische factoren die het herstel belemmeren zijn depressie63-65 en angst,27 die in hoge mate worden ontwikkeld zowel vlak na als op langere termijn na een cardiaal incident.62,80 De psychische gesteldheid en sociale factoren, zoals stressoren en (een gebrek aan) sociale steun hebben een belangrijke invloed op het al dan niet bereiken van optimale fysieke participatie.81,82

Secundaire en tertiaire preventie

Onder preventie (secundair/tertiair) vallen alle maatregelen die zijn gericht op gedragsverandering, die worden genomen om progressie van of invalidering door de reeds aanwezige hartziekte te voorkomen.83

Het bevorderen van lichamelijke activiteit, het gebruik van de voorgeschreven medicatie, het stoppen met roken en een gezond voedingspatroon zijn belangrijke factoren ter preventie van progressie van risicofactoren en cardiale events.7,47
Fysieke training speelt een belangrijke rol bij het optimaliseren van het fysiek functioneren van de patiënt in relatie tot de aanwezige hartziekte84 en het reduceren van verschillende risicofactoren voor hartziekten.45 Fysieke activiteit, al dan niet in combinatie met een gezond voedingspatroon, heeft onder andere een positief effect op de risicofactoren obesitas,76 cholesterolgehalte,45 diabetes mellitus type 2,56,57 en hypertensie.85,86 De fysieke activiteit dient gecontinueerd te worden na het beëindigen van de hartrevalidatie om het positief effect op het fysiek functioneren en het risicoprofiel te behouden en/of te vergroten.36,37,87,88

A.1
Preoperatieve fase bij coronairlijden

Een van de belangrijkste nadelige gevolgen van thoraxchirurgie (onder andere van de narcose) is een afname van de functie van het diafragma. Zelfs 7 dagen na de operatie kan de functie van het diafragma nog met 30% zijn afgenomen ten opzichte van vóór de operatie. In sommige gevallen wordt dit veroorzaakt door beschadiging (neuropraxie of axonotmesis) van de nervus phrenicus.89 Mogelijke gevolgen van de afname van de diafragmafunctie zijn een afname van de functionele residuale capaciteit, de vitale capaciteit en het teugvolume en daardoor een toename van de ademfrequentie.90,91

Dit leidt ertoe dat laag-belastbare patiënten die een openhartoperatie ondergaan, postoperatief een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van postoperatieve pulmonale complicaties (PPC), wat weer leidt tot een toename van de morbiditeit, mortaliteit en opnameduur.90,92

Het verdient aanbeveling dat alle patiënten die een CABG en/of klepoperatie moeten ondergaan door de cardioloog worden verwezen voor preoperatieve fysiotherapeutische screening. De verwijzing van de cardioloog bevat, naast de diagnose en comorbiditeit, relevant geachte diagnostische gegevens, gegevens over de soort operatie en, indien bekend, de opnamedatum en planningsdatum voor de operatie.

A.1.1
Diagnostisch proces in de preoperatieve fase bij coronairlijden

De fysiotherapeut bepaalt of de patiënt een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van een PPC aan de hand van het scoringssysteem zoals beschreven in tabel 4.93

Tabel 4. Risico op een pulmonale complicatie na een openhartoperatie (postoperatieve pulmunale complicatie, PPC).*

parameters score

leeftijd > 70 jaar

1

productief hoesten

1

diabetes mellitus

1

roken

1

COPD: FEV1 75%voorspeld of medicatiebehoeftig

1

BMI > 27,0 kg/m2

1

longfunctie: FEV1 80%voorspeld en FEV1/FVC < 70%voorspeld

2
* Er is sprake van een laag risico bij een totaalscore ≤ 1, van een hoog risico bij een totaalscore ≥ 2.93

 

PPC = postoperatieve pulmonale complicatie; COPD = chronic obstructive pulmonary disease (chronisch obstructief longlijden); FEV1 = forced expiratory volume (geforceerd expiratoir volume) in 1 seconde; FVC = forced vital capacity (geforceerde vitale capaciteit).

A.1.2
Therapeutisch proces in de preoperatieve fase bij coronairlijden

Bij patiënten met een verhoogd risico heeft op PPC, zijn preoperatieve fysiotherapie (ademhalingsoefeningen en airway clearance technieken) inclusief inspiratory muscle training (IMT) geïndiceerd.

A.1.3
Wetenschappelijke onderbouwing van preoperatieve fysiotherapie bij coronairlijden

Preoperatieve fysiotherapie inclusief IMT leidt bij patiënten die een CABG ondergaan en een hoog risico hebben op het ontwikkelen van PPC tot (alle uitkomsten significant):

  1. kortere beademingsduur;
  2. minder luchtweginfecties;
  3. een kortere ligduur in het ziekenhuis en 
  4. lagere mortaliteit.92-96

In de review van Valkenet et al. die werd uitgevoerd in 2011 zijn de effecten van IMT op het voorkomen van PPC na een CABG en abdominale (thorax)chirurgie beschreven.92 In deze review is aangetoond dat preoperatieve fysiotherapie inclusief IMT leidt tot een toename van de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren en tot een reductie van het aantal PPC’s.92 De conclusies van deze review zijn gebaseerd op 4 studies, waarvan 3 studies94,95,97 werden uitgevoerd bij patiënten met een hoog risico op PPC die een CABG moesten ondergaan, en 1 studie98 werd uitgevoerd bij patiënten met een hoog risico op PPC die abdominale (thorax)chirurgie moesten ondergaan. Hierna worden de interventies (inclusief de trainingsvariabelen van IMT) beschreven van de 4 RCT’s die in de review van Valkenet et al. werden geïncludeerd.

In de gerandomiseerde ’pilotstudy’ van Hulzebos et al. (PEDro-score 7 uit 10) werd IMT uitgevoerd tegen een inspiratoire weerstand van 30% van de maximale inspiratoire monddruk (Pimax gemeten aan het begin van de training), gedurende 20 minuten, minimaal 5 keer per week gedurende minimaal 2 weken voorafgaand aan de operatie.94 De borgscore (0-10) voor de ervaren mate van vermoeidheid was bepalend voor het verhogen c.q. verlagen van de inspiratoire ademweerstand;99 bij een borgscore 5 werd de weerstad met 5% verhoogd. De patiënten trainden zelfstandig en 1 keer per week onder supervisie van een fysiotherapeut (die de kracht en het uithoudingsvermogen van de inspiratiemusculatuur vaststelde). Na deze pilotstudy werd een gerandomiseerde studie (PEDro-score 8 uit 10) uitgevoerd waarin dezelfde training werd aangeboden (bij 276 patiënten).95 In de eerdere studie van Weiner et al.97 (PEDro-score 5 uit 10) kregen patiënten (met een laag risico op een PPC die een CABG moesten ondergaan) 2-4 weken preoperatief IMT aangeboden tegen een weerstand van 15% van de Pimax, 6 dagen per week. De interventiegroep werd vergeleken met een controlegroep die gedurende dezelfde periode placebo-IMT kreeg. In de studie van Dronkers et al.98 (PEDro-score 8 uit 10) kregen patiënten (interventiegroep) minimaal 2 weken voorafgaand aan abdominale (thorax)chirurgie IMT, incentieve spirometrie (gebruik van ademcoach) en ademhalingstechnieken aangeboden. IMT werd uitgevoerd tegen een inspiratoire weerstand van 20% van Pimax, 6 keer per week. De ervaren mate van vermoeidheid was bepalend voor het verhogen c.q. verlagen van de inspiratoire ademweerstand; bij een borgscore (0-10) < 5 werd de weerstand met 5% verhoogd. In deze studie kreeg de controlegroep alleen incentieve spirometrie en ademhalingstechnieken aangeboden.

De Cochrane review van de Freitas et al. naar de preventieve werking (preoperatief) van incentieve spirometrie, liet geen significant verschil zien in de incidentie van PPC (atelectase en pneumonie) na een CABG, als patiënten profylactisch werden behandeld met behulp van incentieve spirometrie of werden behandeld met positieve ademdruktechnieken (continuous positive airway pressure (CPAP), bilevel positive airway pressure (BiPAP) en intermittent positive pressure breathing (IPPB)).100 Alle patiënten kregen profylactisch ademtherapie aangeboden in verschillende modaliteiten. Bij de inclusie van patiënten werd geen onderscheid gemaakt tussen het hebben van een hoog en laag risico op het ontwikkelen van PPC.

Eindcriteria en evaluatie preoperatieve fase

De preoperatieve fase wordt afgesloten op de dag voordat de patiënt de operatie ondergaat. De fysiotherapeut evalueert de behandeling.
Gewenste medische eindcriteria zijn:

  • Een toename van de Pimax (en inspiratoire volhoudtijd) gemeten met de Pimax-meter.
  • Er zijn geen pulmonale problemen vast te stellen (de patiënt kan functioneel sputum ophoesten).

Conclusie

Preoperatieve fysiotherapie, inclusief ‘inspiratory muscle training’ (IMT) (niveau 1)

  • Het is aangetoond dat preoperatieve fysiotherapie, inclusief IMT, bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een postoperatieve pulmonale complicatie (PPC) na een coronary bypass operatie (coronary-artery bypass graft, CABG) effectief is voor het reduceren van de: 1) mortaliteit, 2) morbiditeit (minder luchtweginfecties), 3) beademingsduur en 4) ligduur in het ziekenhuis.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A-1 (Valkenet et al., 201192).

Preoperatieve fysiotherapie (niveau 4)

  • De werkgroep is van mening dat preoperatieve fysiotherapie zinvol is bij patiënten die een klepoperatie moeten ondergaan en een hoog risico hebben op PPC.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling

 

(1) Preoperatieve fysiotherapie, inclusief ‘inspiratory muscle training’ (IMT)

Preoperatieve fysiotherapie inclusief IMT wordt aanbevolen voor patiënten die een coronary-artery bypass graft (CABG) en/of klepoperatie ondergaan en een hoog risico hebben op het ontwikkelen van een postoperatieve pulmonale complicatie (PPC).
Het risico op het ontwikkelen van PPC wordt berekend op grond van het volgende scoringssysteem.
Er is sprake van een laag risico bij een totaalscore ≤ 1, van een hoog risico bij een totaalscore ≥ 2.


Overzicht parameters (score) 

leeftijd > 70 jaar (score 1)
productief hoesten (score 1)
diabetes mellitus (score 1)
roken (score 1)
COPD: FEV1 75%voorspeld of medicatiebehoeftig (score 1)
BMI > 27,0 kg/m2 (score 1)
longfunctie: FEV1 80%voorspeld en FEV1/FVC < 70%voorspeld (score 2)

PPC = postoperatieve pulmonale complicatie; COPD = chronic obstructive pulmonary disease (chronisch obstructief longlijden); FEV1 = forced expiratory volume (geforceerd expiratoir volume) in 1 seconde; FVC = forced vital capacity (geforceerde vitale capaciteit).

IMT wordt uitgevoerd met behulp van een inspiratory threshold device. De werkgroep adviseert IMT ten minste 2 weken, bij voorkeur 4 weken, preoperatief te starten met een frequentie van 7 dagen per week gedurende 20 minuten op een intensiteit van 30% van Pimax. De weerstand wordt wekelijks aangepast conform de borgscore (0-10). Bij een borgscore (-10) < 5 wordt de weerstand met 5% verhoogd.

De behandeling is voorts gericht op hoest-, huf- en ademhalingstechnieken, ter bevordering van de evacuatie van sputum en stimulering van optimale ventilatie en het onderhouden c.q. verbeteren van de fysieke fitheid (in overleg met de behandelend cardioloog).


 

A.2
Klinische fase (fase I) bij coronairlijden

Na de diagnosestelling of operatie vormen adequate medische behandeling, vroege mobilisatie en uitleg over de hartziekte de voornaamste inhoud van de interventies in de klinische fase.2 Ingegaan wordt op het fysiotherapeutisch diagnostisch en therapeutisch proces tijdens de ziekenhuisopname.

De fysiotherapeut ontvangt van de behandelend cardioloog de volgende verwijsgegevens: de reden van verwijzing, de opnamedatum, de diagnose, de datum van het event of de behandeling, het medicatiegebruik (type, dosering), eventuele complicaties, comorbiditeit en aanvullende door de cardioloog relevant geachte diagnostische gegevens.2

Mogelijke aanvullende gegevens betreffen gegevens over het verloop van het acute stadium en de voorschriften van de cardioloog.


Overzicht van (mogelijke) verwijsgegevens van de cardioloog

Niet-chirurgische cardiologische gegevens

  • reden van verwijzing en diagnose
  • opnamedatum, datum van event of behandeling en opnameklachten
  • acuut coronair syndroom: wel/geen myocardinfarct, indien wel een myocardinfarct: de grootte en lokalisatie, wel/geen PCI, wel/geen stent; de intredeplaats (lies, pols of elleboog), CK-MB en troponinewaarden, echo (wall motion score, LV-restfunctie), IABP en de status van de overige coronairvaten
  • eventuele cardiale complicaties, zoals ritmestoornissen, geleidingsstoornissen, decompensatio cordis, postinfarct angina pectoris, aneurysma cordis
  • onderzoeksuitslagen: X-thorax, coronaire angiografie,
  • longfunctie
  • cardiale voorgeschiedenis
  • medicatiegebruik (type en dosering)
  • comorbiditeit.
  • familiegegevens

Chirurgische cardiologische gegevens

  • reden van verwijzing en diagnose
  • datum van de chirurgische ingreep
  • het soort operatie /de operatietechniek: sternotomie, heartport, minimaal invasief (percutaan), het aantal en soort bypasses (arteriële/veneuze grafts), soort hartklep (mechanisch, donor, bioklep), on/off pump
  • LV-restfunctie
  • wel/geen ICD of pacemaker
  • eventuele niet-cardiale complicaties: longproblematiek (atelectase, infiltraat, respiratoire insufficiëntie), wondproblematiek, onvoldoende fixatie van sternum, mediastinitis
  • eventuele cardiale complicaties: ritmestoornissen/geleidingsstoornissen, pericardvocht/pericarditis/endocarditis, tamponade, pleuravocht, decompensatio cordis
  • cardiale voorgeschiedenis
  • onderzoeksuitslagen: X-thorax, echo, longfunctie
  • cardiale voorgeschiedenis
  • medicatiegebruik (type, dosering)
  • comorbiditeit
  • familiegegevens

PCI = percutane coronaire interventie; LV = linkerventrikel;
CK-MB = creatinekinase; IABP = intra aortic balloon pump;
ICD = inwendige cardioverter defibrillator.


 

A.2.1
Diagnostisch proces in fase I bij coronairlijden

In fase I tracht de fysiotherapeut door middel van het afnemen van een anamnese inzicht te krijgen in de hulpvraag van de patiënt, het gewenste activiteitenniveau in het dagelijks leven om zelfstandig te kunnen functioneren, de klachten voor, tijdens en na het cardiaal incident of de operatie, andere lichamelijke klachten en comorbiditeit en de beleving van de hartziekte.

A.2.2
Therapeutisch proces in fase I bij coronairlijden

De activiteiten in het kader van de revalidatie tijdens de ziekenhuisopname zijn onderverdeeld in activiteiten tijdens het verblijf op de ‘coronary care unit’ (CCU) na een niet-chirurgische behandeling of een verblijf op de ‘intensive care unit’ (ICU) na een operatie, (beide) gevolgd door de mobilisatiefase op de verpleegafdeling.
Een niet-chirurgische opname kan onder andere plaatsvinden na een ACS, waaronder ook een AMI wordt verstaan, of een manifestatie van AP-klachten. Fase I duurt na een AMI, afhankelijk van de grootte van het infarct en de eventueel optredende complicaties, gemiddeld 6 dagen.49 De opnameduur na een klein infarct waarna PCI is uitgevoerd, is vaak maar 2-3 dagen. De duur van de mobilisatiefase hangt af van de diagnose en de uitgevoerde medische interventie (CABG, klepoperatie), eventuele complicaties en de aanwezigheid van comorbiditeit.

A.2.3
Verblijf op de CCU of ICU bij coronairlijden

Tijdens het verblijf op CCU of ICU is relatieve rust geïndiceerd, indien nodig aangevuld met pulmonale begeleiding na een operatie (op de ICU). Bij patiënten met pulmonale problemen, bijvoorbeeld bij COPD, heeft de fysiotherapeut als taak de mucusklaring en de ventilatie te monitoren, en indien noodzakelijk te behandelen (figuur 4). Daarnaast geeft de fysiotherapeut de patiënt advies en informatie.

Figuur 4. Fysiotherapeutisch diagnostisch en therapeutisch proces bij hartpatiënten met pulmonale klachten na een hartoperatie.101,102

Hartrevalidatie VT 04

Ademhalingsoefeningen zijn gericht op maximale inspiratie waarbij de adem enige seconden wordt vastgehouden.101 Het effectief hoesten en de forced expiration technique (FET of huffen) zijn zinvolle handelingen om de evacuatie van sputum te bevorderen, waarbij er veel nadruk dient te worden gelegd op de zelfredzaamheid van de patiënt en het zo vroeg mogelijk mobiliseren.101

Eindcriteria en evaluatie fase I

Het fysiotherapeutische eindcriterium voor het verblijf op de ICU wordt als volgt geformuleerd:

  • Er zijn objectief geen pulmonale problemen vast te stellen.

Medische eindcriteria zijn:

  • De patiënt is hemodynamisch stabiel.
  • De relevante enzymwaarden zijn dalende.
  • Er zijn geen overvullingsverschijnselen.
  • Er zijn geen ernstige ritme- of geleidingsstoornissen of pulmonale complicaties (bepaald door de behandelend cardioloog).

Conclusie

Verblijf op de intensive care unit (ICU) of coronary care unit (CCU) (niveau 4)

  • De werkgroep is van mening dat relatieve rust is geïndiceerd, eventueel aangevuld met pulmonale begeleiding na een hartoperatie. Het behandelen van pulmonale complicaties leidt tot een sneller herstel.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling

 

(2) Verblijf op de intensive care unit (ICU) of coronary care unit (CCU) 
Relatieve rust is geïndiceerd; zo nodig worden pulmonale complicaties behandeld na een operatie. De fysiotherapeut onderzoekt of er stoornissen in de mucusklaring en ventilatie zijn. Indien noodzakelijk vindt er behandeling plaats (op indicatie van de (long)arts). De perioperatieve pulmonale begeleiding bestaat uit: uitleg over het doel van fysiotherapie, aanleren van technieken gericht op het verbeteren van de ventilatie en het mobiliseren en ophoesten van sputum (ademhalings-, huf- en hoesttechnieken) en het geven van advies aan de patiënt.

A.2.4
Mobilisatie in fase I bij coronairlijden

Na het verblijf op de ICU of CCU wordt de patiënt overgeplaatst naar de verpleegafdeling waar de mobilisatiefase begint. 

De fysiotherapeut laat de patiënt zo spoedig mogelijk lichte dynamische mobilisatieoefeningen van grote spiergroepen uitvoeren, die in duur en intensiteit toenemen.6 De dosering van de fysieke belasting is afhankelijk van de momentane fysieke (en mentale) belastbaarheid van de patiënt. Bij patiënten met een status na een ongecompliceerde AMI kan na 2 dagen gestart worden met een mobilisatieschema bestaande uit lopen op de afdeling, dat vervolgens uitgebreid kan worden naar traplopen.103 Het starten met de mobilisatie, zodra de patiënt hemodynamisch stabiel is, wordt aanbevolen in de richtlijn van de European Society of Cardiology uit 20106 en in de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011.2

Snel starten met een loopprogramma bij patiënten met een status na CABG leidt tot een verbetering van de loopafstand bij ontslag uit fase I in vergelijking tot patiënten die geen loopprogramma kregen aangeboden (PEDro-score 7 uit 10).104 In een RCT uit 2010 (PEDro-score 5 uit 10) is aangetoond dat vroege mobilisatie aangevuld met pulmonale begeleiding leidt tot een betere cardiale autonome regulatie bij patiënten die een CABG hebben ondergaan in vergelijking tot de groep die alleen pulmonale begeleiding kreeg.105 

Tijdens de revalidatie is de fysiotherapeut alert op verschijnselen van overbelasting bij de patiënt.


Verschijnselen van overbelasting bij inspanning

  • angina pectoris
  • pompfunctiestoornissen:
    • kortademigheid die niet in verhouding staat tot de geleverde inspanning
    • moeheid: abnormale vermoeidheid die niet in verhouding staat tot de geleverde inspanning
    • toename perifeer/centraal oedeem
  • ritmestoornissen:
    • snelle hartfrequentie die niet evenredig is met de geleverde inspanning
    • onregelmatige hartfrequentie, verandering van bekende aritmieën 
  • abnormale stijging of daling van de bloeddruk
  • flauwvallen
  • duizeligheid
  • vegetatieve reacties (bijvoorbeeld overmatige transpiratie, bleekheid)

De fysiotherapeut informeert de patiënt over de hartziekte (en eventueel over de operatie en het postoperatief verloop), het revalidatieproces, het herkennen van overbelastingsverschijnselen (bij en na inspanning) en de opbouw van belasting bij activiteiten thuis. Indien de patiënt een operatie heeft ondergaan, informeert de fysiotherapeut de patiënt over eventuele pijnklachten in het operatiegebied en wondbelasting, en geeft hij adviezen over houding en beweging.

Eindcriteria en evaluatie mobilisatiefase

Fysiotherapeutische eindcriteria zijn: 

  • De patiënt kan op gewenst ADL-niveau functioneren (zoals lopen, traplopen en zelfverzorging), eventueel met hulp. Doel is het bereiken van matige inspanning (≥ 3-4 MET’s ofwel functionele klasse III-IV, zie tabel 5).
  • De patiënt heeft (enige) kennis van de hartziekte.
  • De patiënt weet hoe hij op adequate wijze moet omgaan met klachten en kan ADL-activiteiten opbouwen/uitbreiden.

Tabel 5. Functionele classificatielijst van patiëntactiviteiten tijdens fase I.

functionele klasse I

functionele klasse II

functionele klasse III

  • zit rechtop in bed met assistentie
  • voert zelfverzorgende activiteiten zittend uit, of met assistentie
  • staat aan bedzijde met assistentie
  • zit in stoel 15-30 minuten, 2-3 keer per dag
  • zit rechtop in bed zonder assistentie
  • voert zelfverzorgende activiteiten in badkamer zittend uit
  • loopt in de kamer en naar de badkamer (eventueel met assistentie)
  • zitten en staan zonder assistentie
  • zelfverzorgende activiteiten in badkamer zittend of staand
  • lopen op de gang met assistentie: korte afstanden (15-30 m), afhankelijk van de belastbaarheid, 3 keer per dag

functionele klasse IV

functionele klasse V

functionele klasse VI

  • draagt zorg voor zelfverzorging en baden
  • loopt op de gang korte afstanden (45-60 m) met minimale assistentie 3-4 keer per dag
  • loopt op de gang zonder assistentie, gemiddelde afstanden (75-150 m) 3-4 keer per dag
  • loopt op de unit zonder assistentie 3-6 keer per dag
Bron: American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for Exercise Testing and Prescription. Philadelphia/Baltimore: Lippincott William & Wilkins; 2006. Copyright 2006.106 Overgenomen met toestemming van ASCM.

Bij hoge uitzondering heeft een patiënt bij ontslag uit het ziekenhuis vanwege psychosomatische, sociale of ernstige fysieke problematiek deze doelen nog niet bereikt. De patiënt kan dan worden verwezen voor klinische opname in een revalidatiecentrum (fase II) voor hartrevalidatie, om verder aan deze doelstellingen te werken. In tabel 5 is de functionele classificatielijst opgenomen van patiëntactiviteiten tijdens fase I.

Na de mobilisatiefase wordt de patiënt door de behandelend cardioloog verwezen naar het multidisciplinair hartrevalidatieteam.

Conclusie

Vroegtijdig starten met fysieke mobilisatie (niveau 2)

  • Het is aannemelijk dat bij CABG-patiënten het vroegtijdig starten met fysieke mobilisatie, waarbij de belasting geleidelijk wordt opgebouwd, leidt tot een sneller herstel en beter fysiek functioneren (onder andere lopen) bij ontslag. 
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A-2 (Hischhorn, 2008104; Mendes, 2010105).

Vroegtijdig starten met fysieke mobilisatie (niveau 4)

  • Op basis van consensus binnen de werkgroep wordt vroegtijdige mobilisatie bij alle patiënten aanbevolen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling

 

(3) Fase I: mobilisatiefase bij coronairlijden
De werkgroep adviseert in de mobilisatiefase snel te starten met actieve functionele oefeningen, zoals ADL-gerelateerde oefeningen, lopen en traplopen. Het doel is om de patiënt te begeleiden tot het optimaal haalbare fysieke (ADL) functioneren (≥ 3-4 MET’s). De fysiotherapeut informeert de patiënt over de aard van de hartziekte (en eventueel over de operatie en het postoperatief verloop), het op een adequate manier omgaan met (hart)klachten en de hartziekte, het herkennen van overbelastingsverschijnselen en de opbouw van belasting bij activiteiten thuis. Indien relevant informeert de fysiotherapeut de patiënt over eventuele pijnklachten in het operatiegebied, wondbelasting en de juiste houding en beweging.

A.3
Revalidatiefase (fase II) bij coronairlijden

De behandeld cardioloog verwijst alle patiënten met coronairlijden na klinische opname door naar het multidisciplinair hartrevalidatieteam voor hartrevalidatie.

Relevante verwijsgegevens zijn:

  • de (medische) diagnose;
  • door de arts relevant geachte diagnostische cardiologische gegevens;
    • gegevens over hemodynamische stabiliteit tijdens en na de behandeling of het event, de grootte en lokalisatie van het infarct en/of de linkerventrikeldisfunctie, eventuele restischemie en de status van (niet-behandelde) coronairvaten;
    • hartritme- en geleidingsstoornissen;
    • PCI: aantal en lokalisatie; wel/geen stent;
    • operatiegegevens indien van toepassing (CABG / klepoperatie);
    • wel/geen inwendige cardioverter defibrillator (ICD) of pacemaker;
  • gegevens van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (zie behandelplan);
  • relevante comorbiditeit;
  • voorgeschiedenis cardiaal/niet-cardiaal;
  • medicatie (type en dosering).

Alle patiënten met indicatie voor hartrevalidatie komen in aanmerking voor een screening en een intakegesprek, die worden uitgevoerd door een professional uit het revalidatieteam, veelal de hartrevalidatiecoördinator.

De hartrevalidatiecoördinator beantwoordt 5 screeningsvragen met behulp van de Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2010.


Screeningsvragen indicatiestelling hartrevalidatie

1. Is er een verstoring/bedreiging van het fysiek functioneren?

1a. Is er een objectieve vermindering van het inspanningsvermogen in relatie tot het toekomstig functioneren?
1b. Kan de patiënt een adequate inschatting maken van zijn/haar huidige inspanningsvermogen?

2. Is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren?
2a. Is er een verstoring van het emotioneel functioneren (inclusief angst en/of depressie)?

3. Is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren?
3a. Is er een verstoring van het sociaal functioneren en/of gebrek aan sociale steun?
3b. Heeft de patiënt een mantelzorger (levenspartner, familielid, goede vriend(in)) om op terug te vallen?
3c. Zijn er problemen te verwachten met werkhervatting?

4. Wat is het cardiovasculaire risicoprofiel?
4a. Heeft de patiënt overgewicht/obesitas?
4b. Heeft de patiënt een verhoogde bloeddruk?
4c. Heeft de patiënt diabetes mellitus?
4d. Heeft de patiënt een verhoogd cholesterolgehalte?

5. Is er sprake van risicogedrag?
5a. Rookte de patiënt vóór opname in het ziekenhuis?
5b. Voldeed de patiënt vóór opname in het ziekenhuis aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen?
5c. Is er sprake van overmatig alcoholgebruik of een risico op alcoholmisbruik/afhankelijkheid?


Op grond van de screeningsresulaten bepaalt de hartrevalidatiecoördinator in overleg met de patiënt welk(e) zorgaanbod/interventies geïndiceerd is/zijn. De uitkomst van deze indicatiestelling wordt vervolgens besproken tijdens het multidisciplinair overleg, waarna de patiënt wordt verwezen naar een of meer van de volgende programma’s binnen de diverse disciplines:

  • informatieprogramma;
    • informatie bieden aan patiënt (en partner) over de ziekte en hoe hiermee om te gaan, en over de manier waarop hartrevalidatie kan leiden tot fysiek, psychisch en sociaal herstel;
    • informatie bieden over (wettelijke) regels voor herstel van sociale participatie;
  • beweegprogramma (in de hier bedoelde multidisciplinaire setting);
  • ontspanningsprogramma;
  • begeleiden van gedragsverandering (leefstijlprogramma, gedragsmodificatieprogramma);
  • psychologische programma’s;
    • psycho-educatie (gericht op informeren over hartklachten en hoe daarmee om te gaan);
    • programma voor behandeling van psychische symptomen (diverse programma’s: o.a. stressmanagement, cognitieve gedragstherapie).

De desbetreffende discipline neemt bij de patiënt een specifieke intake af. Hierna start de hartpatiënt met een of meerdere hartrevalidatieprogramma’s. Als poliklinische hartrevalidatie niet is geïndiceerd, kan de patiënt worden verwezen voor hartrevalidatie in klinische setting, bijvoorbeeld een gespecialiseerd revalidatiecentrum.107

Dit betreft de volgende patiënten:

  • Patiënten met andere dan cardiaal-gerelateerde beperkingen die succesvolle gespecialiseerde poliklinische hartrevalidatie in de weg staan.
  • Patiënten met (uitgesproken) angst voor inspanning of angst voor herhaling van manifestaties van de hartziekte. Deze patiënten hebben tijdelijk een veilige (ziekenhuisgerelateerde) omgeving nodig. Zij krijgen zo snel mogelijk weekendverlof, dat gefaseerd wordt uitgebreid om te voorkomen dat de angst in stand wordt gehouden.
  • Patiënten die tijdelijk aan een niet-herstelbevorderende invloed van de eigen leefomgeving onttrokken moeten worden om zelfvertrouwen te herwinnen, met de (fysieke) beperkingen te leren omgaan, bepaald risicogedrag af te leren of een risicofactor zoals extreem overgewicht te verminderen. Gelijktijdig wordt getracht om de herstelbeperkende factoren in de leefomgeving van de patiënt op te heffen.
  • Patiënten die zonder succes een specialistisch hartrevalidatieprogramma elders hebben doorlopen.
  • Patiënten met een indicatie voor specialistische hartrevalidatie voor wie de reisafstand voor dagbehandeling een onoverkomelijk probleem vormt.

Hartrevalidatie bij de patiënt met een ICD of pacemaker

Bij patiënten met coronairlijden wordt steeds vaker een ICD of pacemaker geplaatst. Deze groeiende groep patiënten heeft baat bij hartrevalidatie, vooral bij interventies die zijn gericht op voorlichting en psychosociale doelen. Voor patiënten die na een infarct een ICD hebben gekregen ter preventie van plotseling overlijden, komen ook interventies gericht op leefstijl in aanmerking om de progressie van atherosclerotische laesies te remmen.2

Een ICD- of pacemakerimplantatie kan leiden tot psychische symptomen zoals angst, depressie en specifieke manifestaties van angsten, waaronder angst voor de dood.28,29 Daarnaast komen ook woede en onzekerheid bij een groot aantal patiënten voor.30 Angst voor bewegen kan leiden tot een inactieve leefstijl.31,32

Hartrevalidatie bij de (oudere) patiënt (met comorbiditeit)

Het effect van hartrevalidatie staat los van de leeftijd van de patiënt. Zowel bij oudere als bij jongere hartpatiënten heeft hartrevalidatie een positief effect, zelfs als oudere patiënten lijden aan ernstige comorbiditeit.33-35 Een hogere leeftijd gaat echter vaak wel gepaard met lichamelijke beperkingen en een verhoogde kans op comorbiditeit, cardiale overbelasting en psychosomatische problematiek.35 Dit geldt voornamelijk voor vrouwelijke patiënten, omdat ze gemiddeld op oudere leeftijd te maken krijgen met cardiale incidenten in vergelijking tot mannen.36,37

Het blijkt dat (oudere) vrouwen slechter scoren op angst- en depressieschalen en minder vaak voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen dan (oudere) mannelijke patiënten.36,37 In het beweegprogramma zal de nadruk bij oudere (vrouwelijke) patiënten meer moeten liggen op het verminderen van angst voor bewegen, het aanmoedigen tot fysieke activiteit (en preventie van terugval naar een sedentaire leefstijl) en het bevorderen van sociale participatie in relatie tot fysieke activiteit, dan op het optimaliseren van het objectief inspanningsvermogen.108,109

A.3.1
Diagnostisch proces in fase II bij coronairlijden

Het fysiotherapeutisch onderzoek is een onderdeel van de multidisciplinaire screening. Doel van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces is inventarisatie van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem in relatie tot het fysiek functioneren. Uitgangspunt is de hulpvraag en de te verwachten fysieke verbetering.

De fysiotherapeut onderzoekt de gezondheidstoestand van de patiënt, uitgaande van de belangrijkste klachten, inventariseert de gewenste situatie en gaat na wat de aanwezige belemmerende en bevorderende factoren zijn, en de informatiebehoefte van de patiënt. Op grond van de bevindingen bepaalt de fysiotherapeut de revalidatiedoelen.

Het diagnostisch proces bestaat uit anamnese, onderzoek, analyse en het opstellen van een behandelplan.

A.3.1.1
Anamnese

De antwoorden op de anamnesevragen worden deels verkregen van het revalidatieteam (inclusief verwijsgegevens van de behandelend cardioloog) en deels van de patiënt zelf.


Toelichting bij anamnese

Inventarisatie hulpvraag

  • Wat is de hulpvraag c.q. het gewenste activiteitenniveau van de patiënt (aanbevolen meetinstrument PSK)?
  • Wat zijn belangrijkste klachten en de verwachtingen (inclusief activiteiten- en participatiegerichte doelen) van de patiënt?

Inventarisatie activiteitenniveau en participatie vóór het ontstaan van het huidige gezondheidsprobleem

  • Wat was het activiteitenniveau van de patiënt voor het ontstaan van de hartziekte?
  • Was de patiënt betrokken in het arbeidsproces?
  • Wat voor eisen stelde de omgeving aan de patiënt?

In kaart brengen van de gezondheidstoestand

  • Wat is de aard en ernst (functie, activiteit, participatie) van de klachten?
  • Wat is de aanvang, de duur en het beloop van de klachten?
  • Wat is de prognose en wat zijn de risicofactoren?
  • Is er comorbiditeit aanwezig?
  • Wat is het beweeggedrag?

Inventarisatie status praesens

  • Hoe ervaart de patiënt de hartziekte?
  • Welke stoornissen in functies /beperkingen in activiteiten/participatieproblemen ervaart de patiënt als gevolg van het coronairlijden?
  • Wat zijn de gevolgen van de aandoening op het emotionele functioneren?
  • Wat zijn de bij de aandoening onderliggende factoren?
    • oorzakelijke factoren (bijvoorbeeld een slechte vascularisatie)
    • lokaal: de resterende linkerventrikelfunctie en de uitgebreidheid (een-, twee- of drievatslijden) en de mate (percentage resterende stenose) van het coronairlijden
    • algemeen: risicogedrag: bijvoorbeeld inactieve leefstijl, roken, stress, inslaap- of doorslaapproblemen, angst, depressie, andere aandoeningen.
  • Welke interne en externe factoren zijn van invloed op het herstel?
  • Wat is de gezinssamenstelling van de patient?

Behandeling en aannemen van een actieve leefstijl

  • Wat is nu de behandeling: medicijngebruik/nevenbehandeling?
  • Wat is de motivatie van de patiënt?
    • voor het volgen van hartrevalidatie;
    • voor het aannemen van een actieve leefstijl.
  • Wat zijn de doelstellingen van de patient ten aanzien van de hartrevalidatie?
  • Wat is de informatiebehoefte van de patiënt?
  • Zijn er drempels of barrières voor het ontwikkelen van een actieve leefstijl? 

De fysiotherapeut inventariseert de meest problematische activiteiten, zoals naar voren gekomen uit de PSK.110,111

De mate van fysieke activiteit wordt geïnventariseerd door de hartrevalidatiecoördinator met behulp van de Monitor Bewegen en Gezondheid van TNO (opgenomen in de Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2010).

De fysiotherapeut kan aanvullend gebruik maken van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) vragenlijst.112

A.3.1.2
Lichamelijk onderzoek

Het onderzoek is gericht op het in kaart brengen van díe stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten, participatieproblemen en gezondheidsproblemen, die de keuze van bewegingsactiviteiten in het revalidatieprogramma beïnvloeden.
De fysiotherapeut analyseert de uitvoering van problematische activiteiten (PSK). Er wordt nagegaan welke grondmotorische eigenschappen (uithoudingsvermogen, kracht, snelheid, lenigheid en coördinatie) essentieel zijn voor de gewenste beweegactiviteiten, en op welke wijze en op welk niveau deze motorische grondeigenschappen worden aangesproken. Hierbij wordt een inschatting gemaakt van de mate waarin de prestatie bij een beweegactiviteit verband houdt met een grondmotorische eigenschap.

Daarnaast kunnen (optioneel) de volgende parameters in kaart worden gebracht:113,114

  • de actieve spiermassa;
  • de geactiveerde spiervezels;
  • de contractievormen (isometrisch, concentrisch en excentrisch);
  • de specifieke gewrichtshoeken en/of bewegingstrajecten;
  • de bewegingssnelheid;
  • de intensiteit van de belasting (welk percentage van de maximale kracht wordt geleverd);
  • specifieke coördinatiepatroon.

De problematische activiteiten kunnen worden gescoord op duur en intensiteit, op ervaren vermoeidheid (Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) scale 6-20) en eventueel op angst, pijn op de borst en kortademigheid (op de Angst-, Angina pectoris- en/of Dyspnoeschaal). Het monitoren van de hartfrequentie en bloeddrukmeting tijdens de uitvoering van deze activiteiten kan op indicatie van de arts plaatsvinden.

Het wordt aanbevolen om met de Shuttle walk test (SWT)20,21 of de 6-Minuten wandeltest (6MWT)115 de functionele belastbaarheid te bepalen. Het afnemen van deze submaximaaltest geeft de fysiotherapeut de mogelijkheid om gedurende het beweegprogramma een tussenevaluatie uit te voeren (dit is essentieel om te bepalen of het beweegprogramma effectief is en kan aanleiding zijn voor het aanpassen van de (trainings)belasting).

Aan de hand van de MET-methode116 en/of de Specific Activity Scale (SAS)117 kan de fysiotherapeut inschatten of een discrepantie tussen feitelijk en gewenst prestatievermogen met een adequaat beweegprogramma te ondervangen is.

Als onderdeel van het onderzoek observeert de fysiotherapeut hoe de patiënt omgaat met het gezondheidsprobleem, bijvoorbeeld of de patiënt angstig is om te bewegen. Ook ten aanzien van de psychosociale functies heeft de fysiotherapeut een signalerende functie.

A.3.1.3
Analyse

Op basis van het fysiotherapeutisch onderzoek en de verwijsgegevens (zie paragraaf A.3) vindt de analyse plaats.
Bij de analyse van de gezondheidsproblemen staan de volgende vragen centraal:
1. Wat is de gezondheidstoestand van de patiënt in termen van (stoornissen in) functies, structuur (beperkingen in) activiteit en participatie(problemen) en wat is de momentane belastbaarheid in de zin van:

  • de motorische grondeigenschappen (uithoudingsvermogen, kracht, snelheid, lenigheid en coördinatie); wat zijn de beperkingen in activiteiten (volgend uit de PSK);
  • de functionele belastbaarheid aan de hand van de SWT of de 6MWT, eventueel aangevuld met de MET-methode of de SAS.

2. Zijn er fysieke belemmeringen voor het vergroten van de belastbaarheid, zoals:

  • beperkte belastbaarheid van het hart (verwijsgegevens behandelend cardioloog);
  • overige ziekten (comorbiditeit) of aandoeningen (bijvoorbeeld klachten van het houding- en bewegingsapparaat, artrose, COPD, perifeer vaatlijden, obesitas, kanker, diabetes mellitus type 2 en CVA)?

3. Zijn er andere (interne of externe) factoren die het natuurlijk vermogen tot aanpassing van de belastbaarheid op een negatieve manier beïnvloeden, zoals:

  • belevingsaspecten: angst, depressie, emotionele instabiliteit, stress, invaliditeitsbeleving, slaapstoornissen;
  • kortademigheid en vermoeidheid;
  • leefstijl: roken, lichamelijke inactiviteit, eetgewoonten, alcoholgebruik;
  • medicijngebruik;
  • sociaal netwerk en sociaal functioneren?

4. Wat is de toekomstige, gewenste situatie ten aanzien van belasting tijdens ADL, vrije tijd, werk en hobby (hulpvraag en doel van de patiënt)?
5. Is de gewenste situatie haalbaar in relatie tot de conclusies uit punt 2 en 3; dat wil zeggen, zijn de belemmeringen te reduceren?

  • Indien niet: wat zijn de aangrijpingspunten voor optimalisatie van de situatie/acceptatie?
  • Indien wel: wat zijn de aangrijpingspunten voor het reduceren/elimineren van de belemmeringen en het trainen/vergroten van de belastbaarheid.

6. Wat zijn, het voorafgaande in overweging nemende, de fysiotherapeutische mogelijkheden om het gezondheidsprobleem te reduceren ofwel functies, activiteiten en participatie te verbeteren?

De patiënt kan tevens gezondheidsproblemen ervaren op andere gebieden, al dan niet samenhangend met de hartziekte, waarvoor fysiotherapeutische behandeling is geïndiceerd. Bij de revalidatie wordt met deze probleemgebieden zoveel mogelijk rekening gehouden. Raadpleeg indien van toepassing de desbetreffende KNGF-richtlijn of -beweegstandaard.

A.3.1.4
Behandelplan

De gegevens die nodig zijn voor het opstellen van het behandelplan worden deels verstrekt door het multidisciplinair team en komen deels voort uit eigen analyse.

Voor het opstellen van het behandelplan zijn de volgende gegevens relevant:

  • de (medische) diagnose;
  • de door de arts relevant geachte diagnostische en prognostische verwijsgegevens over het fysieke belastbaarheidsniveau;
  • alle individuele revalidatiedoelen, maar in het bijzonder doelen die zijn gericht op fysieke training en de mogelijke belemmeringen voor fysieke training, zoals angst, een (dis)functionele wijze van omgaan met de hartziekte en comorbiditeit;
  • in geval van ICD of pacemaker, de instellingen (o.a. de hartfrequentierange waarbij veilig kan worden getraind);
  • de uitslag van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest;
  • het risicoprofiel;
  • alle medicatie (type en dosering);
  • de fysiotherapeutische diagnose;
  • gegevens betreffende de arbeidssituatie (zodat daar tijdens de hartrevalidatie op ingespeeld kan worden) en de prognose;
  • mogelijke aanvullende gegevens betreffende familie (en sociale steun).

De fysiotherapeutische behandeldoelen zijn:

  1. het leren kennen van eigen fysieke grenzen;
  2. het leren omgaan met fysieke beperkingen;
  3. het optimaliseren van het inspanningsvermogen;
  4. het beoefenen van diagnostiek: evaluatie van veranderingen van het inspanningsvermogen in de tijd en de samenhang van de klachten met objectiveerbare afwijkingen;
  5. het overwinnen van angst voor lichamelijke inspanning;
  6. het ontwikkelen/onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl.

Deze doelen komen overeen met de doelen zoals geformuleerd in de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011.2

Daarnaast kunnen tijdens de fysiotherapeutische interventie ook de doelen die andere disciplines nastreven worden ondersteund, zoals ‘het herwinnen van het emotionele evenwicht’ en ‘op een functionele manier leren omgaan met de hartziekte’.

Bij bijna alle patiënten wordt een combinatie van doelen nagestreefd. Indien optimale verbetering van het inspanningsvermogen niet haalbaar wordt geacht, komt in ieder geval het behalen van het eerste en tweede doel in aanmerking (bij deze doelen is zelfmanagement van groot belang). Als ten doel is gesteld het verbeteren van het inspanningsvermogen, en dit doel ook haalbaar is, worden het eerste en/of het derde doel nagestreefd. Indien sprake is van een subjectieve vermindering van het inspanningsvermogen is de behandeling gericht op doel 1 en/of doel 5.

Veelal worden doel 1 en doel 5 als eerste nagestreefd. Patiënten moeten immers hun angst voor inspanning overwinnen en hun grenzen leren kennen, voordat ze trainbaar zijn. Een aanzet geven tot het ontwikkelen van een lichamelijk actieve leefstijl (doel 6) is bij vrijwel alle patiënten van belang. Al tijdens de hartrevalidatie krijgt de patiënt het advies om te starten met het zelfstandig bewegen of sporten.
Werkhervatting is een belangrijk doel bij de hartrevalidatie;2 al tijdens de revalidatie wordt de patiënt gestimuleerd het werk gedeeltelijk te hervatten. De fysiotherapeutische zorg is gericht op het opheffen van eventuele (fysieke) beperkingen die werkhervatting in de weg staan.

De doelen moeten bij aanvang van het behandelprogramma zo concreet mogelijk worden geformuleerd. Bijvoorbeeld het doel ‘overwinnen van angst voor inspanning’ wordt bij voorkeur geoperationaliseerd als ‘de patiënt fietst weer alleen op straat’ of ‘de patiënt is weer seksueel actief’. Het doel ‘bevorderen van een lichamelijk actieve leefstijl’ kan worden geoperationaliseerd als ‘de patiënt voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen’.

Let op: Deze norm geldt voor alle patiënten en houdt in dat patiënten minimaal 30 minuten matig intensief bewegen, minimaal 5 dagen per week.

Om optimalisatie van het inspanningsvermogen (doel 3) na te kunnen streven, moet eerst de trainingsintensiteit worden vastgesteld. Deze stelt de fysiotherapeut vast op basis van de uitkomsten van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (die wordt afgenomen door een arts). De fysiotherapeut houdt bij het bepalen van de trainingsintensiteit ook rekening met de fysieke belemmeringen voor het vergroten van de belastbaarheid (punt 2 van de analyse), andere (interne en externe) factoren die het natuurlijke vermogen tot aanpassing van de belastbaarheid op een negatieve manier beïnvloeden (punt 3 van de analyse) en persoonlijke trainingsdoelen.

De volgende gegevens zijn relevant voor het bepalen van de trainingsintensiteit:

  • de huidige (fysieke) belastbaarheid van de patiënt op grond van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest uitgedrukt in absolute waarde en/of normwaarde (VO2max /MET’s/wattage);
  • het gehanteerde protocol;
  • de beoordeling door de arts van het elektrocardiogram (ECG) voor, tijdens en na de inspanning (criteria voor cardiale ischemie, ritmestoornissen, met hiervan de praktische consequenties);
  • de rusthartfrequentie, de bereikte maximale hartfrequentie, de herstelhartfrequentie (voornamelijk tijdens de eerste minuut) en het percentage van de te verwachten maximale VO2max of het wattage;
  • het bloeddrukverloop in rust, tijdens inspanning en tijdens de herstelfase;
  • de reden van beëindigen van de test;
  • het medicatiegebruik (zoals bètablokker inclusief type en dosering);
  • de (subjectieve) klachten van de patiënt tijdens de test (AP/dyspnoe) en bij voorkeur de borgscore(6-20);
  • indien aangevuld met spiro-ergometrie: maximale zuurstofopname (VO2max), maximaal ademminuutvolume (VE) teugvolume (VT) en ademfrequentie, de respiratory exchange rate (RER), anaerobe of ventilatoire drempel, VE/VCO2-ratio en eventuele andere relevante parameters (bijvoorbeeld VO2-herstel en al dan niet optreden van ademoscillaties).

Maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest

Uit de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (die wordt afgenomen door de arts) volgt de maximale inspanningscapaciteit van de patiënt in maximaal inspanningsvermogen (in watt). Het inspanningsvermogen kan ook worden uitgedrukt in een percentage van het voorspelde vermogen en eventueel kan het worden omgerekend in MET’s (MET staat voor metabolic equivalent; 1 MET komt overeen met een zuurstofverbruik in rust van 3,5 ml O2/kg/min) en de maximale zuurstofopname (VO2max).

Tijdens de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest worden de volgende fysiologische parameters bepaald: de bereikte maximale hartfrequentie, het bloeddrukverloop, de borgscore (6-20) en de uitslag van het inspannings-ECG.2

Bij patiënten met een verwachte lage inspanningstolerantie, een onverklaarde kortademigheid en/of een bijkomende substantiële longziekte, dient de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest gecombineerd te worden met gasanalyse (spiro-ergometrie), omdat bij deze patiënten het maximale wattage minder betrouwbaar is.

Vanuit de gasanalyse kan de maximale zuurstofopname en (indirect) de VO2peak worden bepaald. Daarnaast kan het submaximale inspanningsvermogen worden ingeschat door de verzuringsdrempel (ventilatoire of anaerobe drempel) te bepalen. Bovendien kan een indruk worden verkregen van de ademefficiëntie en het eventueel bestaan van hyperventilatie (VE/VCO2-slope, oxygen uptake efficiency slope, ademoscillaties). Ten slotte is het mogelijk om vanuit fysiologische parameters af te leiden waarom een test wordt beëindigd of afgebroken en wat de oorzaak (pulmonaal, cardiaal of perifeer) van de inspanningsbeperking is (dit is in het bijzonder van belang bij comorbiditeit als COPD).2

De invloed van bètablokkers op de testuitslag en het bepalen van de trainingsintensiteit wordt verderop besproken.

Er zijn meerdere protocollen voor de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest die verschillen in uitvoering (lopen of fietsen), maar ook in duur, belastingsblokken, progressie van de belasting, de manier waarop de intensiteit wordt verhoogd, wattage, snelheid en percentage van de helling.


 

A.3.2
Therapeutisch proces in fase II bij coronairlijden

De taken van de fysiotherapeut binnen de hartrevalidatie zijn:

  • informeren en adviseren van de patiënt met betrekking tot a) fysieke (beperkingen in) activiteiten en b) participatie(problemen);
  • het opstellen en begeleiden van een beweegprogramma op maat;
  • het verzorgen van een ontspanningsprogramma.

Het behandelplan wordt opgesteld in overleg met de andere disciplines, zodat de interventies door verschillende disciplines op elkaar zijn afgestemd. Het ontspanningsprogramma wordt verzorgd door de discipline fysiotherapie, maatschappelijk werk en/of psychologie.

A.3.2.1
Informeren en adviseren

Gedurende de fysiotherapeutische behandeling biedt de fysiotherapeut steun aan de patiënt (‘begeleiding’), en krijgt de patiënt informatie en advies, die zijn afgestemd op de doelen die voor de desbetreffende patiënt zijn gesteld.

Voorlichting bestaat uit: informatie, instructie, educatie en begeleiding. In de praktijk zullen deze door elkaar heen lopen. Elke onderdeel vereist een andere aanpak (tijd, hulpmiddelen en vaardigheden van de therapeut). Bij educatie bijvoorbeeld coacht de fysiotherapeut de patiënt (mogelijk gebruikmakend van een motivational interviewtechniek) en wordt door interactie met de patiënt de gewenste gedragsaanpassing bevorderd (bijvoorbeeld het geven van de aanzet tot een actieve leefstijl). Dit onderdeel bestaat dan uit het geven van informatie, het geven van positieve feedback en positieve beweegervaringen.

Het advies en de informatie sluiten aan op de individuele situatie en informatiebehoefte van de patiënt en maken onderdeel uit van de multidisciplinaire benadering.118 Zie voor de wetenschappelijke onderbouwing van informeren en adviseren de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011.2,9

Doelen van informeren/adviseren kunnen zijn:

  • Het geven van inzicht in de aandoening en de hartrevalidatie. De fysiotherapeut informeert de patiënt over de aard en het beloop van de hartziekte, comorbiditeit, leefregels (o.a. over een actieve leefstijl en stoppen met roken), de revalidatie (doelstellingen, aard behandeling en de te verwachten behandelduur), de risicofactoren en de prognose.
  • Bevordering van ‘compliance’ ofwel therapietrouw (o.a. fysiek actieve leefstijl). Het leerproces is gebaseerd op het continueren en inbouwen van de tijdens de behandeling aangeleerde functies, activiteiten en gedrag in het dagelijks leven van de patiënt.
    Voor het verder ontwikkelen en behouden van een fysiek actieve leefstijl zijn een positieve attitude, sociale steun, eigeneffectiviteit en zelfmanagement van groot belang.59-61 De fysiotherapeut zoekt met de patiënt naar actieve ADL-bezigheden en sport- en spelactiviteiten en begeleidt de patiënt naar een actieve leefstijl.
  • Bevordering van een adequate wijze van omgaan met klachten. De patiënt leert de juiste betekenis toekennen aan en controle te hebben over de klachten (patiënt zal zelf moeten leren en ‘voelen’ hoe om te gaan met de hartziekte). Het leerproces is bijvoorbeeld gebaseerd op afname van angst en het wegnemen van barrières/drempels voor inspanning.
    De fysiotherapeut voorkomt dat hij onduidelijke of tegenstrijdige informatie geeft aan de patiënt. Het geven van geruststellende informatie kan bijvoorbeeld een te negatieve inschatting van de cardiale conditie in positieve zin beïnvloeden en onnodige invalidering tegengaan. De partner wordt bij de informatievoorziening betrokken, in het bijzonder wanneer deze heel bezorgd is.
  • Bevorderen van werkhervatting. Vroeg in de hartrevalidatie wordt gestart met het besteden van aandacht aan werkhervatting (in samenspraak met de bedrijfsarts). Dit leidt tot een snelle terugkeer op de werkvloer.23
    De fysiotherapeutische voorlichting is voornamelijk toegespitst op de fysieke eisen die gesteld worden aan de patiënt op het werk (hoe kan hiermee omgegaan worden, hoe kan de belasting verdeeld worden enzovoorts). Tijdens de hartrevalidatie moet gedeeltelijke werkhervatting gestart worden. Werkhervatting maakt integraal onderdeel uit van de hartrevalidatie.2

Bevorderen van therapietrouw (aanzet tot een actieve leefstijl)

Het bevorderen van therapietrouw ten aanzien van stoppen met roken, medicatiegebruik, gezonde voeding en lichamelijke activiteit (aanzet tot een actieve leefstijl), is een belangrijk onderdeel van het informatieprogramma en/of het psychologisch programma.119-121

Patiënten voeren verschillende redenen aan (al dan niet binnen of buiten het vermogen van de patiënt) voor verminderde therapietrouw, uiteenlopend van nevenpathologie, persisterende klachten, reisafstand, weinig sociale steun (voornamelijk ouderen), angst en depressie,2,122,123 tot het gebrek aan motivatie.124-126 Een gebrek aan motivatie is een van de belangrijkste factoren voor het niet aannemen van een actieve leefstijl. De motivatie wordt beïnvloed door verschillende predisponerende, besefbeïnvloedende en informatieve factoren.127 Maar ook angst (hoge score op de Hospital Anxiety Depression Scales (HADS)) en depressie zijn in verband gebracht met een inactieve leefstijl.36,37

Om toch tot een actieve leefstijl te komen, moet er aansluiting worden gezocht bij het gedragsveranderingsproces waarin iemand zich bevindt en moet zelfeffectiviteit en -management worden gestimuleerd.128 De mate van zelfeffectiviteit kan inzichtelijk gemaakt worden met behulp van de Dutch General Efficacy Scale.129

Verschillende modellen (het Attitude Sociale invloed en Eigen effectiviteit (ASE) determinantenmodel, de theorie van gepland gedrag, health counseling, stages of change, het I-Change model en de Stappenreeks) zijn ontwikkeld ter bevordering van therapietrouw en zelfmanagement. Het Integrated Model for Change (I-Change Model) is een veel gebruikt model.130 Dit model beschrijft het gedrag van de persoon, iemands capaciteiten en ervaren barrières (wat betreft therapietrouw) en het resultaat van interventies. Het I-Change Model en de Stappenreeks zijn opgenomen in bijlage 9 van de Praktijkrichtlijn.131


Principes uit de gedragsgeoriënteerde hartrevalidatie

Bij klachten als pijn, stress en angst is er een voortdurende wisselwerking tussen lichamelijke, psychologische en externe factoren.132 De biomedische factoren, die oorspronkelijk bij de patiënt de klachten bepalen, kunnen na verloop van tijd een ondergeschikte rol gaan spelen, terwijl de beperkingen voor 

de patiënt in het dagelijks leven gelijk blijven of toenemen.

Dit wordt toegeschreven aan psychosociale factoren. Bij het behandelen van patiënten met een inadequate wijze van omgaan met klachten die samenhangen met een hartziekte, wordt gebruik gemaakt van principes uit de gedragsgeoriënteerde hartrevalidatie, waarin gedragswetenschappen en revalidatie zijn geïntegreerd. Het gedrag en de situaties waarin het gedrag zich voordoet staan centraal en niet zozeer de eventuele onderliggende pathologie (stoornis).132

Kenmerken van gedragsgeoriënteerde hartrevalidatie zijn verder:

  • het verrichten van tests om te onderzoeken waarom een persoon in zijn functioneren beperkt is en wat de oorzaak is van de klachten; de tests worden herhaald om de behandeling bij te sturen en te evalueren;
  • actieve participatie van de patiënt;
  • het aanleren van adequate copingvaardigheden, zodat de patiënt beter met klachten om kan gaan (motorische en ontspanningsvaardigheden);
  • tijdcontingent handelen (de tijd bepaalt het functioneel handelen van de patiënt).

A.3.2.2
Het beweegprogramma

In een meta-analyse uit 2004, die is uitgevoerd onder bijna 9000 patiënten met coronairlijden (AMI, CABG, PCI, AP), is aangetoond dat een beweegprogramma kan bijdragen aan een daling van de totale mortaliteit tot wel 26%.46 Taylor et al. geven in de review wel aan dat bijna uitsluitend goed-belastbare patiënten fysieke training ondergingen.46 Een vergelijkbare daling van mortaliteit (25-30%) werd ook beschreven in de eerder uitgevoerde review van Jolliffe et al.44

In tabel 6 worden de effecten samengevat van fysieke training op centraal niveau (hart en longen) en op perifeer niveau (in de skeletspier). Om positieve effecten van fysieke training te behouden, moet het actieve beweeggedrag gecontinueerd worden na afloop van de revalidatiefase.133-135

Tabel 6. Centrale effecten (hart en longen) en perifere effecten (op de skeletspieren) van respectievelijk aerobe en krachttraining.8

algemene effecten

centrale effecten van aerobe training

perifere effecten van krachttraining

inspanningsvermogen ↑ (kracht en uithoudingsvermogen)

hartfrequentie ↓

hypertrofie van het spierweefsel

angina pectorisklachten ↓

slagvolume ↑

spierenzymen ↑

bloeddruk en vetspectrum ↓

hartminuutvolume tijdens maximale

inspanning

aantal capillairen ↑

psychisch welbevinden ↑

bloedvolume en hemoglobinegehalte ↑

mitochondriën ↑

kwaliteit van leven en sociaal functioneren ↑

arterioveneus O2-verschil ↑

energierijke fosfaten ↑

risico op morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van hartziekten ↓

bloeddruk ↓

arterioveneuze O2-verschil ↑

fysiologische trainingseffecten ↑

VO2max, anaerobe drempel, maximaal ademminuutvolume ↑

VO2max, anaerobe drempel ↑

lichamelijke activiteit ↑

effectiviteit van ademhaling en vergrote longvolumina en capaciteit ↑

Effecten van aerobe training

Aerobe training gericht op herstellen, onderhouden en vergroten van het uithoudingsvermogen verbetert de inspanningscapaciteit en de kwaliteit van leven, zonder significante cardiovasculaire complicaties of andere negatieve bijwerkingen.46,136 Het aantal niet-fatale recidiefinfarcten wordt significant verlaagd als gevolg van aerobe training.47

Het verhogen van het inspanningsvermogen door middel van aerobe training is belangrijk, omdat het inspanningsvermogen een sterke voorspeller is van de mortaliteit en cardiovasculaire events.137 In een meta-analyse van Kodamo et al. (met 187.000 patiënten) werd aangetoond dat patiënten met een maximaal inspanningsvermogen van ≤ 7,9 MET’s 70% meer kans hebben op mortaliteit (‘all cause mortality’) en 56% meer risico hebben op toekomstige cardiovasculaire events, in vergelijking tot patiënten met een inspanningsvermogen van 7,9 MET’s.137

In twee onderzoeken is aangetoond dat aerobe training leidt tot een lagere mortaliteit en lagere medische kosten dan een PCI-ingreep.138,139 Hambrecht et al. toonden in een RCT (PEDro-score 8 uit 10) aan dat bij patiënten met stabiel coronairlijden, dagelijks fietsen met een duur van 20 minuten (bij aanvang in de klinische setting) leidt tot een lagere mortaliteit, een hoger inspanningsvermogen en lagere medische kosten in vergelijking met een PCI-ingreep.139 Dat was omdat er minder recidiefinfarcten en heropnames plaatsvonden. In de RCT (PEDro-score 5 uit 10) van Walter et al. kreeg 78% van de patiënten die een tweejarig aeroob trainingsprogramma hadden gevolgd geen recidiefinfarct, tegenover 62% van de patiënten die een PCI ondergingen.138

Aerobe training is een belangrijke interventie ter vermindering van coronaire risicofactoren.45 In de review van Kelley & Kelley is de vijfjaarsmortaliteit na aerobe training onderzocht bij patiënten met de volgende coronaire risicofactoren: diabetes mellitus type 2, hypertensie (systolische/diastolische bloeddruk ≥ 140/90 mmHg in rust), verhoogd LDL-cholesterolgehalte (LDL ≥ 130 mg/dl of 3,3 mmol/l) en overgewicht/obesitas (BMI ≥ 25 kg/m2).45 In deze review werden 5 meta-analyses geïncludeerd, waarin voornamelijk inactieve patiënten met een (verhoogde) risicofactor aerobe training kregen aangeboden.54,140-143 In de meta-analyse van Thomas et al. zijn 3 RCT’s geïncludeerd, met in totaal 84 patiënten met diabetes mellitus type 2, die 12 weken trainden, 3-7 keer per week, 20-50 minuten per sessie, met een intensiteit van 70-75% van de VO2max.143

In de meta-analyse van Cornellisen et al. bestaande uit 28 RCT’s, trainden 492 patiënten met hypertensie (systolische bloeddruk 146,7 ± 8,1 mmHg), 4-52 weken, 2-7 keer per week, 25-60 minuten per sessie, met een intensiteit van 30-87% van de HRR.140 In de meta-analyse (26 studies) van Keley et al. trainden 1789 patiënten met een verhoogd LDL-cholesterolgehalte (LDL-C 153,6 ± 15,0 mg/dL), 12-52 weken, 17-60 minuten per keer op 53-85% van VO2max.141,142

In de meta-analyse van Shaw et al., 3 RCT’s) trainden 194 patiënten met overgewicht/obesitas (BMI 28,7 ± 3,5 kg/m2), 12-52 weken, 3 keer per week meer dan 30 minuten per sessie op 60-80% van de maximale hartslag.54

In de review werd geconcludeerd dat een aeroob trainingsprogramma bij inactieve patiënten, zelfs na 5 jaar nog leidt tot lagere mortaliteit.45 In vergelijking tot patiënten die geen training volgden daalde de mortaliteit 14% bij patiënten met diabetes mellitus type 2, 17% bij patiënten met hypertensie, 1,5% bij patiënten met een te hoog LDL-cholesterolgehalte, en 5% bij patiënten met overgewicht/obesitas.

Hoog-intensieve intervaltraining gericht op het verbeteren van het duurvermogen lijkt effectiever dan matig-intensieve duurtraining ter verbetering van het inspanningsvermogen. In een kleine (n = 21) RCT (PEDro-score 5 uit 10) werd aangetoond dat een intervaltraining (4 x 4 minuten intervallen) met een intensiteit van 80-90% van de VO2peak effectiever is dan een training met een intensiteit van 50-60% van de VO2peak.144 De auteurs concludeerden dat de hoog-intensieve intervaltraining veilig was. In dit onderzoek werden goed-belastbare patiënten geïncludeerd. Een grote studie (SAINTEX-CAD) naar de veiligheid, ook bij minder goed belastbare hartpatiënten met coronairlijden loopt nog.145

Een hoger energieverbruik (een lange trainingsduur) heeft een beter effect op risicofactoren (in het bijzonder overgewicht/obesitas) voor coronairlijden. In een RCT (PEDro-score 5 uit 10) werd ‘usual care’ vergeleken met een interventiegroep die 5-7 keer per week, 45-60 minuten per sessie trainde met een gemiddeld energieverbruik van 3000-3500 kcal per week.76 De usual care bestond uit 3 keer per week, 25-40 minuten aerobe training (gericht op het vergroten van de VO2max). In dit onderzoek is aangetoond dat bij de interventiegroep sprake was van meer gewichtsverlies (8,2 ± -4 versus 3,7 ± -5 kg) en een groter verlies aan vetmassa (5,9 ± -4 versus 2,8 ± -3 kg) dan de controlegroep; daarnaast is bij de interventiegroep een groter effect aangetoond op de middelomtrek (-7 ± -5 versus -5 ± -5 cm), was bij de interventiegroep de insulinegevoeligheid significant verbeterd, en waren het HDL-cholesterolgehalte en de bloeddruk significant gedaald. Het gewichtsverlies bleef significant lager tot een jaar na het beëindigen van de training.

Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 leidt aerobe training (minimaal 1000 kcal per week) in combinatie met krachttraining tot een aantoonbare afname van zowel het HbA1c-gehalte (en een verbetering van het glucosemetabolisme) als van het aantal micro- als macrovasculaire complicaties.146,147 Het verbruik van 2000 kcal per week heeft waarschijnlijk het meeste effect.146 Ook bij deze groep kan met aerobe training een gunstig effect op bloeddruk, gewicht, dysplipidemie en endotheelfunctie worden bereikt met een vergelijkbare dosis trainingsarbeid.148-150 Uit onderzoek blijkt dat de minimale trainingsintensiteit die nodig is voor een gunstig resultaat op het glucosemetabolisme ligt rond de 50-60% van de VO2max.106,151,152 De trainingsintensiteit kan worden opgevoerd tot 70-80% van de VO2max.106,151-153

Hoog-intensieve intervaltraining lijkt het effectiefst op 90-100% van de VO2max.154,155 Wanneer de gewenste intensiteit van duurtraining niet kan worden gehaald, kan door verlenging van de duur van de training toch een vergelijkbare trainingsarbeid worden uitgevoerd.

Conclusies

Aerobe training bij coronairlijden (niveau 1)

  • Het is aangetoond dat aerobe training leidt tot een afname van de algehele en cardiale mortaliteit en morbiditeit, het aantal niet-fatale recidiefinfarcten, de risicofactoren en tot een significante toename van het inspanningsvermogen.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Clark et al., 200547; Kelley et al., 200845; Meka et al., 2008136; Taylor et al., 200446).

Aerobe training bij coronairlijden (niveau 2)

  • Er zijn aanwijzingen dat hoog-intensieve aerobe intervaltraining leidt tot een grotere toename van het inspanningsvermogen dan matig intensieve duurtraining.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Rognmo et al., 2004144).

Overige overwegingen

De onderzoeken naar de effecten van hoog-intensieve intervaltraining zijn bij relatief goed-belastbare hartpatiënten uitgevoerd. De werkgroep adviseert daarom een lager intensieve intervaltraining.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling

 

(4) Aerobe training bij coronairlijden

Aerobe training wordt aanbevolen voor patiënten met coronairlijden. De te hanteren trainingsprincipes zijn afhankelijk van de fysiotherapeutische doelen en de belastbaarheid van de patiënt.

Voor het verbeteren van het inspanningsvermogen kan aerobe (interval)training in de loop van een aantal sessies gradueel worden opgebouwd van 50-80% van de VO2max, 20-30 minuten per sessie, ≥ 2-3 keer per week. Hoog-intensieve intervaltraining lijkt effectiever dan matig-intensieve duurtraining. Bij hoog-intensieve intervaltraining kan bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van 4 blokken van 4 minuten elk, waarin wordt getraind met een intensiteit van 80-90% van de VO2peak, met actief herstel gedurende 3 minuten waarin wordt getraind op 40-50% van de VO2peak. Bij laag-belastbare patiënten is intervaltraining geïndiceerd; als de patiënt voldoende belastbaar is, is zowel duurtraining als intervaltraining mogelijk. Een opbouwtijd van 2 weken waarin wordt getraind op 40-50% van de VO2max wordt aanbevolen.

Effecten van krachttraining 

Krachttraining leidt tot een verbetering van de spierkracht en het spieruithoudingsvermogen bij patiënten met stabiel coronairlijden.136,156-158 Onder medische supervisie is krachttraining veilig tot 80% van de maximale kracht.159 Een dergelijke training veroorzaakt geen extra belasting voor het hart.160 Krachttraining tegen hoge weerstand, 2-3 keer per week uitgevoerd, leidt tot neuromusculaire en uiteindelijk (5-6 weken) hypertrofische adaptatie.161,162

Krachttraining kan worden overwogen als aanvulling op aerobe training, aangezien het de mogelijkheid om het aerobe vermogen aan te spreken kan vergroten.6,136 Enkele studies geven aan dat het vergroten van de spierkracht een minimale bijdrage levert aan een verlaging van de hartfrequentie, de afterload, de bloeddruk en het zuurstofverbruik van de hartspier tijdens submaximale belasting.140,156 Dit bewijs voor gunstige centrale hemodynamische effecten is niet overtuigend.163 Krachttraining heeft wel een duidelijk positief effect op de insulinegevoeligheid bij hartpatiënten met diabetes mellitus.164-166

Mogelijk heeft krachttraining een gunstig effect op de perifere vaatweerstand en de endotheelfunctie.150,156,164 In een RCT van Vona et al. (PEDro 6 uit 10) werd geconcludeerd dat de endotheelfunctie onafhankelijk van het soort training (kracht dan wel aerobe training) toenam; een maand na het beëindigen van de training was de significante toename echter weer verdwenen.135

Patiënten die een openhartoperatie hebben ondergaan, zoals een CABG, mogen geen krachttraining doen van de bovenste extremiteiten tot 6-8 weken na de operatie in verband met de consolidatie van het sternum.6 De werkgroep is van mening dat symmetrische functionele bewegingen binnen de pijngrens (op souplesse met ademcontrole) binnen 6 weken postoperatief gestart kan worden (tevens ter preventie van het ontwikkelen van een frozen shoulder).

Conclusies

Submaximale krachttraining bij coronairlijden (niveau 1)

  • Het is aangetoond dat krachttraining leidt tot een toename van spierkracht en krachtuithoudingsvermogen, die resulteert in een afname van beperkingen in activiteit en een toename van participatie, met name bij oudere (en fragiele) patiënten (na een hartoperatie).
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Meka et al., 2008136).

Submaximale krachttraining bij coronairlijden (niveau 4)

  • De werkgroep is van mening dat patiënten die een CABG (of andere hartoperatie via sternotomie) hebben ondergaan de eerste 6-8 weken geen submaximale krachttraining mogen uitvoeren voor de bovenste extremiteiten in verband met consolidatie van het sternum.
    Wel kan 6 weken postoperatief worden gestart met symmetrische functionele bewegingen (op souplesse met ademcontrole) binnen de pijngrens (tevens ter preventie van een frozen shoulder).

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling

 

(5) Submaximale krachttraining bij coronairlijden
Submaximale krachttraining wordt aanbevolen als aanvulling op aerobe training bij patiënten met coronairlijden, in het bijzonder bij patiënten die door een gebrek aan spierkracht en krachtuithoudingsvermogen inspanningsgerelateerde beperkingen ondervinden in ADL, sociale participatie en werkhervatting. Voor het verbeteren van de spierkracht worden 8-10 oefeningen van grote spiergroepen aanbevolen met een frequentie van 2-3 keer per week (afhankelijk van de doelen) tegen een externe weerstand die gradueel van 50% naar 70-80% van het 1RM kan worden opgebouwd. Een opbouwtijd van 2 weken op 30-40% van het 1RM geniet de voorkeur.

Overige conclusies ten aanzien van de effecten van een beweegprogramma

Kwaliteit van leven, relaties en zelfvertrouwen (niveau 3)

  • Beweegprogramma’s hebben, volgens hartrevalidatiepatiënten, gunstige effecten op de kwaliteit van leven, de ontwikkeling van ondersteunende relaties met lotgenoten en geven meer zelfvertrouwen wanneer de vooruitgang van lotgenoten opgemerkt wordt.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Bernaards et al., 200936). 

Depressie en angst (niveau 1)

  • Beweegprogramma’s hebben een matig-positief effect op depressie en angst na een cardiaal incident. Patiënten die frequenter bewegen zijn minder depressief, zowel bij aanvang van de hartrevalidatie als 2 jaar na het beëindigen ervan in vergelijking tot inactieve patiënten.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Lavie et al., 2004167; Blumenthal et al., 2004168). 

Sociale steun en zelfvertrouwen (niveau 3)

  • Positieve psychische effecten die de patiënt ervaart door het volgen van een beweegprogramma kunnen ook deels worden toegeschreven aan een toename van sociale steun (onder andere lotgenoten) en een toename van zelfvertrouwen. Het onderhouden van een actieve leefstijl blijkt minder te slagen bij (vrouwelijke) patiënten met angst en depressie.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Bernaards et al., 200936; Milani et al., 2007169; Trompers et al., 200837).

AP-klachten (niveau 3)

  • Een beweegprogramma geeft een vermindering van AP-klachten bij patiënten met coronairlijden. De symptomen van AP nemen ook af als een psycho-educatief programma wordt gecombineerd met een beweegprogramma.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Wenger et al., 1995170).

Stoppen met roken (niveau 1)

  • Een beweegprogramma gecombineerd met voorlichting en een psycho-educatief programma wordt aanbevolen ter ondersteuning van het stoppen met roken.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A-1 (Taylor, 200446).

Deelname aan beweegactiviteiten (niveau 3)

  • Hartrevalidatie na een ACS of CABG heeft een positief effect op deelname aan beweegactiviteiten na afloop van de hartrevalidatie. Dit effect is kortdurend aanwezig.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Jones et al., 2007133). 

Vaatvorming (niveau 2)

  • Een beweegprogramma heeft geen aantoonbaar effect op nieuwvorming van vaten, maar wel op ‘compensatie’ via een coronaire collaterale circulatie.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (AHA/ACC83; Stewart et al., 2007171).

Linkerventrikel ejectiefractie en ventricular wall motion (niveau 2)

  • Een beweegprogramma heeft een klein positief effect op de ejectiefractie van de linkerventrikel en abnormaliteiten van de ventricular wall motion. Een beweegprogramma wordt niet aanbevolen ter verbetering van de linkerventrikelfunctie. Het positieve effect van een beweegprogramma op de linkerventrikelfunctie bij patiënten na een voorwandinfarct met Q’s in het ECG en met linkerventrikeldisfunctie verschilt per patiënt.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Giallauria et al., 2008172; Temporelli et al., 1996173; Bodi et al., 1999174, 2005175).

Ventriculaire ritmestoornissen (niveau 3)

  • Een beweegprogramma heeft inconsistente effecten op ventriculaire ritmestoornissen.
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Durnstine et al., 2003176).

Opstellen van een beweegprogramma (op maat)

Contra-indicaties voor deelname aan een beweegprogramma zijn:

  • ernstige cardiale ischemie tijdens inspanning (ST-daling van≥ 2 mm);
  • sterk ontregelde diabetes mellitus type 2 (in overleg met de behandelend internist);
  • koorts;
  • acute systeemziekten;
  • een recente longembolie (3 maanden geleden) die emodynamisch zwaar belastend is;
  • tromboflebitis;
  • ernstige anemie;
  • acute pericarditis of myocarditis;
  • hemodynamisch ernstige aortastenose of mitralisklepstenose;
  • hartklepinsufficiëntie die een indicatie vormt voor chirurgie;
  • boezemfibrilleren met een hoge kamerrespons in rust (> 100 slagen/min);
  • ernstige cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht en concentratie);
  • niet innemen van de voorgeschreven medicatie zoals bètablokkers.

Patiënten met een ICD of pacemaker krijgen de eerste 6-8 weken na de operatie algemene beperkingen opgelegd, waaronder ‘niet zwaar tillen’ en ‘de arm aan de zijde van de implantatieplaats voorzichtig bewegen’.

Voor competitieve (sportieve) activiteiten zijn in Amerikaanse richtlijnen de volgende restricties/adviezen opgesteld: ICD-dragers, met of zonder structurele hartafwijkingen, dienen af te zien van matig- of hoog-intensieve competitieve sportbeoefening. Laag-intensieve competitieve sportieve activiteiten zonder risico van beschadiging van het ICD zijn toegestaan als er gedurende 6 maanden geen ritmestoornis is opgetreden waarvoor behandeling noodzakelijk was.

De fysiologische trainingsprincipes (intensiteit, duur en frequentie) voor hartrevalidatie kunnen mogelijk conflicteren met de trainingsprincipes van de aanwezige comorbiditeit.

Voor aandachtspunten bij de behandeling van patiënten met comorbiditeit wordt verwezen naar de vigerende richtlijnen en standaarden beweeginterventies van het KNGF. De werkgroep vraagt nadrukkelijk aandacht voor de veiligheidsaspecten, zoals in de desbetreffende richtlijnen en standaarden beschreven.

Monitoring

Monitoren is gericht op de individuele respons en tolerantie van de trainingsbelasting, de klinische stabiliteit en het bewaken van de juiste intensiteit van het beweegprogramma. In het begin van het beweegprogramma worden bloeddruk en hartfrequentie (en hartritme) structureel voor, tijdens en na de training gemeten bij alle patiënten, om tot een juiste trainingsintensiteit te komen en overbelasting te voorkomen. Deze supervisieperiode wordt verlengd indien er tijdens de training sprake is van ritmestoornissen, ischemie, AP-klachten, bloeddrukabnormaliteiten of een supraventriculaire of ventriculaire ectopie.

Op aanwijzing van de arts is monitoring van het hartritme met behulp van ECG geïndiceerd. Dit betreft patiënten bij wie sprake is van een hoog risico op cardiale overbelasting op basis van een afwijkend ECG tijdens de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest. Het wordt afgeraden deze vorm van monitoring tot aan het einde van de hartrevalidatie voort te zetten, omdat het patiënten onzeker kan maken, waardoor bewegen en trainen in de thuissituatie angst kan oproepen.

Gedurende het beweegprogramma moet de patiënt leren de inspanningsintensiteit in te schatten aan de hand van de Borg RPE scale. Het zelf kunnen inschatten van de belasting van ADL-activiteiten bevordert het zelfmanagement. Zie bijlage 2 in de Praktijkrichtlijn.

Bij patiënten met diabetes mellitus controleert de fysiotherapeut regelmatig of er sprake is van wondjes en sensibiliteitsuitval (monofilamententest177) en voor, tijdens en na de training op bloedglucosewaarden. Retinopathie graad  ≥ 3 en bloedglucosewaarden ≤ 5 en ≥ 15 mmol/l zijn relatieve contra-indicaties voor training. De patiënt mag niet desatureren; meestal wil dit zeggen dat de O2-saturatie tijdens de training ≥ 90% moet blijven (en niet ≥ 4% mag dalen). In overleg met de behandelend longarts of cardioloog wordt besloten wat de minimale individuele saturatiewaarde mag zijn.

Tijdens de hartrevalidatie is de fysiotherapeut alert op verschijnselen van cardiale overbelasting, zoals het optreden van AP-klachten, dyspnoe of vermoeidheid bij een lage oefenintensiteit (niet in verhouding tot de geleverde inspanning). Wanneer hypotensie optreedt, of een verlaging van de bloeddruk met meer dan 10 mmHg bij een toename van de belasting, dient de inspanning te worden beëindigd; dit kan wijzen op hartfalen, ernstig kleplijden (bijvoorbeeld aortaklepstenose) of coronairinsufficiëntie.176 Supraventriculaire en ventriculaire ritmestoornissen kunnen ook een uiting zijn van hartfalen, hartkleplijden of coronairinsufficiëntie.

Tekenen van overbelasting die aanleiding zijn om met de training te stoppen zijn:

  • ernstige moeheid of kortademigheid die niet in relatie staat tot de geleverde inspanning;
  • angina pectorisklachten;
  • verhoogde ademhalingsfrequentie die niet in relatie staat tot de geleverde inspanning (> 40 ademteugen/minuut);
  • verlaging van de polsdruk (≥ 10 mmHg);
  • daling van de systolische bloeddruk tijdens inspanning (> 10 mmHg);
  • toename van (supra)ventriculaire ritmestoornissen.

Prioritering binnen het beweegprogramma

Op basis van discrepantie tussen het huidige en het gewenste niveau van fysiek functioneren wordt een beweegprogramma opgesteld. Het beweegprogramma wordt toegesneden op de individuele situatie van de patiënt (beweegprogramma op maat)

Het beweegprogramma wordt opgesteld op geleide van:

  • de patiëntspecifieke klachten (de activiteiten zoals aangegeven in de PSK) en de mogelijkheden van de patiënt;
  • de mate van belastbaarheid van de patiënt (maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest);
  • de individuele doelen.

Deze bepalen welke prioriteiten in het trainingsprogramma worden gesteld, welk soort en type activiteiten worden gekozen en welke trainingsvariabelen worden gehanteerd.
De relatie tussen de trainingsonderdelen, het doel ervan en de gewenste resultaten staan beschreven in tabel 7.

Tabel 7. Trainingsdoelen van het beweegprogramma in relatie tot persoonlijke behandeldoelen en het gewenste resultaat.

trainingsonderdeel

doel

gewenst resultaat

oefenen van vaardigheden en activiteiten (om het algehele of krachtuithoudingsvermogen aan te kunnen spreken bij motorische activiteiten)

1, 2, 3, 5 en 6

verbetering van vaardigheden en toename van de activiteiten tijdens de uitvoering van ADL, werk en hobby

trainen van het aerobe (algemene) uithoudingsvermogen

1, 2 en 3

verbetering van het aerobe (algemene) uithoudingsvermogen en verbetering van de uitvoering van werk, ADL, sport en hobby; verbetering van bloeddruk en hartslagrespons bij submaximale inspanning; vermindering van de O2-behoefte van het myocard en vermindering van de risicofactoren

trainen van het lokale en krachtuithoudingsvermogen

1, 2 en 3

toename van de spierkracht en het uithoudingsvermogen; verbetering van de uitvoering van activiteiten en participatie tijdens werk, huishouden, sport en hobby

oefenen van functies/activiteiten

5 en 6

de patiënt heeft plezier in bewegen en integreert beweegactiviteiten in zijn leefpatroon

trainen ter vermindering van de risicofactoren

6

er is sprake van een actieve leefstijl: een toename van het energieverbruik (als voorwaarde voor de afname van overgewicht/obesitas); minder angst voor inspanning en minder stress; een verbeterde bloeddrukrespons en een afname van hypercholesterolemie; verbeteren van de insulinegevoeligheid bij patiënten met diabetes mellitus (type 2)

Soort en type beweegactiviteiten

Hartrevalidatie omvat een breed scala aan beweegactiviteiten, zoals het oefenen van functionele vaardigheden, activiteiten gericht op ADL, werk of hobby, fitness, sport-/spelactiviteiten en veldtraining (bijvoorbeeld loop-, wandel- en circuittraining). Ook kan gebruik worden gemaakt van aerobics, zwemmen, ergometers (zoals roei-, fiets- en loopband) bewegen in water of ontspanning.

De gekozen beweegactiviteiten dienen de meest adequate en specifieke fysieke prikkels te zijn om het functioneren van de patiënt in het dagelijks leven te verbeteren c.q. te optimaliseren. Het ontwikkelen van plezier in bewegen, het bevorderen van zelfmanagement en de patiënt aanzetten tot het ontwikkelen van een actieve leefstijl spelen altijd een belangrijke rol bij de keuze van de beweegactiviteiten.

Het verminderen van risicofactoren en het vergroten van de fysieke belastbaarheid kan worden gerealiseerd door het systematisch aanbieden van allerlei fysieke activiteiten.


De werkgroep adviseert fietsergometers en andere trainingsapparatuur te ijken, gezien de grote variabiliteit in belasting.


Trainingsvariabelen

De concrete invulling van de trainingsvariabelen is afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt, de aanwezigheid van comorbiditeit en risicofactoren.
Trainingsvariabelen bij aerobe training zijn:

  • trainingsfrequentie;
  • trainingsduur;
  • trainingsintensiteit;
  • intervallen arbeid/rust;
  • opbouw/dosering van de training.

De trainingsbelasting wordt opgebouwd door eerst de frequentie te verhogen, vervolgens de duur en tot slot de intensiteit. De duur is sterk afhankelijk van de getraindheid van de patiënt, het doel van de training en de intensiteit. Ook de frequentie is afhankelijk van de getraindheid en de voorgaande belasting (zie de trainingsprincipes).114

Het beweegprogramma kan bestaan uit ‘training gericht op het verbeteren van het fysieke inspanningsvermogen’ en/of ‘training gericht op verbetering van de gezondheid’. De eerste vorm van training omvat fysieke training gericht op het verbeteren van het (algehele) aerobe vermogen en het krachtuithoudingsvermogen, waarbij rekening moet worden gehouden met trainingsprincipes, teneinde de gewenste fysiologische aanpassingen te bewerkstelligen. ‘Training ter verbetering van de gezondheid’ is gericht op het oefenen van ADL-vaardigheden/activiteiten, het ontwikkelen van plezier in bewegen en het verminderen van risicofactoren en -gedrag.
Indien het beweegprogramma is gericht op verbetering van de kracht en het fysieke prestatievermogen (teneinde beperkingen in activiteiten en participatieproblemen te verminderen) is het essentieel om adequate fysiologische trainingsprincipes toe te passen teneinde de gewenste fysiologische aanpassingen te bewerkstelligen.

Fysiologische trainingsprincipes zijn:

  • Het principe van specificiteit. Trainingseffecten zijn in hoge mate specifiek aan de oefenvorm en de dosering/opbouw van de trainingsbelasting. Dit betekent dat men motorische eigenschappen moet trainen in de context van motorische handelingen waarvoor men de vaardigheden wil herstellen, onderhouden of vergroten.
  • Het principe van opklimmende belasting. De trainingsbelasting moet toenemen naarmate de getraindheid toeneemt.
  • Het principe van overload. De trainingsbelasting moet een minimale intensiteit hebben om tot trainingseffecten te leiden (adaptatie).
  • Het principe van supercompensatie. Het is belangrijk om voldoende rust te nemen in de fase van herstel na een trainingsprikkel. Onvoldoende rust vermindert de aanpassing en ‘supercompensatie’ die de basis is voor het trainingseffect.
  • De wet van verminderde meeropbrengst. Naarmate de getraindheid toeneemt, neemt het effect van het verder opvoeren van de trainingsbelasting af.
  • Het principe van reversibiliteit. Om trainingseffecten vast te houden, is het nodig dat de patiënt plezier in bewegen ontwikkelt, het belang ervan inziet en er dus mee doorgaat.

Bij krachttraining wordt de intensiteit bepaald door de externe weerstand waartegen een contractie plaatsvindt, evenals de snelheid, het aantal herhalingen, het aantal series en de herstelpauze tussen de series, afhankelijk van het doel van de krachttraining (maximale kracht verbeteren, of hypertrofie, of krachtuithoudingsvermogen).114

In geval van comorbiditeit adviseert de werkgroep het beweegprogramma te starten met de trainingsprincipes die zijn gerelateerd aan de meest beperkende pathologie/aandoening. Bij onzekerheid wordt geadviseerd om laag-intensief te
starten.

Berekening van de trainingsintensiteit bij aerobe training

Vanuit de gegevens van een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest is het mogelijk om een individueel aangepaste trainingsintensiteit te berekenen. De optimale trainingszone wordt berekend met de karvonenformule.178 De trainingshartfrequentie is de rusthartfrequentie plus een percentage van de hartfrequentiereserve (HFreserve).

In formule:
trainingshartfrequentie = rusthartfrequentie + x% HFreserve.

Daarbij is x het gewenste percentage van de HFreserve.

De hartfrequentiereserve is de maximale hartfrequentie die bereikt is tijdens de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (ook onder bètablokkade) minus de rusthartfrequentie.114

De trainingsintensiteit wordt bij patiënten bij wie een gasanalyse is uitgevoerd (vanwege onbegrepen kortademigheid of comorbiditeit (COPD)) gebaseerd op een percentage van de VO2max (voorspelde VO2max), de VO2reserve (verschil tussen de VO2max en de VO2 in rust) of de ventilatoire of anaerobe drempel, herleid naar hartfrequentie of vermogen (wattage).

Bij een onvoldoende oplopende hartfrequentie tijdens de maximale symptoomgelimiteerde inspanningstest wordt aanbevolen om de trainingsintensiteit te baseren op een percentage van het maximaal vermogen uitgedrukt in watt of MET’s en/of een borgscore (6-20). Bij laag-belastbare patiënten wordt trainen op basis van een percentage van het vermogen of MET’s afgeraden als er aanvullend op de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest geen gasanalyse is verricht.

Berekening van de trainingsintensiteit bij krachttraining

Het maximale gewicht dat eenmalig correct kan worden verplaatst over een specifiek bewegingstraject (1RM) is een veel-gebruikte maat bij het berekenen van de weerstand bij krachttraining.179,180 Aangezien een 1RM-bepaling een te grote belasting is voor hartpatiënten kan met behulp van de piramidecurve (figuur 5) een schatting worden gemaakt van de (maximale) spierkracht zonder dat een patiënt een 1RM hoeft uit te voeren.

Figuur 5. Aantal herhalingen gerelateerd aan de (maximale) spierkracht.

Hartrevalidatie VT 05

Aan de hand van de piramidecurve kan het aantal herhalingen worden gerelateerd aan de (maximale) spierkracht.

Het bepalen van het RM hangt af van de soort oefening, de uitvoeringssnelheid en de leeftijd van de patiënt.

De werkgroep adviseert het 4-6RM te bepalen, gezien het 1-3RM een te zware belasting is en het meer dan 7RM minder betrouwbaar is bij goed-belastbare patiënten met coronairlijden.181 Bij laag-belastbare patiënten, zoals patiënten met ernstige comorbiditeit, adviseert de werkgroep een 10RM te gebruiken omwille van de veiligheid.

Aanbevolen trainingsvariabelen

De invulling van de diverse trainingsvariabelen is gebaseerd op de MultidisciplinaireRichtlijn Hartrevalidatie 2011,2 verschillende Amerikaanse richtlijnen7,8,106 en de European Society of Cardiology (ESC).6 De trainingsintensiteit kan tijdens de hartrevalidatie worden verhoogd op basis van het percentage van de hartslag, de borgscore of het RM waarop wordt getraind.

Voor het reduceren van risicofactoren, zoals triglyceriden, hypertensie, cholesterol en toename van de insulinegevoeligheid, wordt bij voorkeur 45-60 min/dag, gedurende 5 dagen per week, matig-intensief bewogen.76 In tabel 8 staan de trainingsvariabelen die worden aangegeven in de American College of Sports Medicine Guidelines (ACSM), de American Heart Association Exercise Standards (AHA) en de American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation exercise Standards (AACVPR).

Tabel 8. Aanbevelingen per trainingsvariabele van duur- en krachttraining in de ACSM,106 de AHA7 en de AACVPR.8

ACSM AHA AACVR
duurtraining

frequentie

3-5 keer/week  3-5 keer/wk  3-5 keer/week
intensiteit

55-90% van de HRmax of 40-90% van de VO2max of de HRreserve

50-80% van de VO2max of de HRreserve 50% van de VO2max
duur 20-60 minuten  20-60 minuten  20-60 minuten 
wijze

aerobe of intermitterende activiteiten

gezondheidsbevorderende activiteiten

gezondheidsbevorderende activiteiten

krachttraining
wijze minimaal 1 set, 10-15 herhalingen, 8-10 oefeningen  1-3 sets, 10-15 herhalingen, 8-10 oefeningen van de grote spiergroepen 1 set, 12-15 herhalingen, 6-8 oefeningen van de grote spiergroepen 
frequentie 2-3x/week 2-3x/week 2-3x/week
ACSM = American College of Sports Medicine Guidelines; AHA = American Heart Association Exercise Standards; AACVPR = American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation exercise standards.

 

In tabel 9 zijn de trainingvariabelen opgenomen voor het beïnvloeden van een aantal risicofactoren.

Tabel 9. Trainingsvariabelen van duur- en krachttraining per risicofactor.106

hypertensie182

diabetes mellitus146

obesitas

hyperlipidemie

Duurtraininga

intensiteit

50-65% van de HRmax

50-80% van de VO2max

40-55% van de VO2max

40-50% van de HRR

duur

30-60 minuten53

20-60 minuten

45-60 minuten (of 2 sessies 20-30 minuten) of 3000-3500 kcal/week76

40-60 minuten; 1-2 sessies

frequentie

3-7 dagen/week

2-7 dagen/week

5-7 dagen/week

5-7 dagen/week

krachttraining
wijze

veel herhalingen met een lage weerstand

2-3 sets op 50-85% van 1RM, 5-7 oefeningen van de grootste spiergroepenb

3 sets met 15-20 herhalingen op 50% van het 1RM

veel herhalingen met een lage weerstand

a Eerst toename van de duur, en dan van de intensiteit, conform de trainingsprincipes. b Bij stimulering van de macrovascularisatie geldt veel herhalingen tegen een lage weerstand, bij stimulering van de microvascularisatie is een hoge weerstand vereist (> 80% van het 1RM).

Relatieve versus absolute trainingsintensiteit

Tabel 10 geeft een overzicht van de relatie tussen relatieve intensiteit, gebaseerd op een percentage van de maximale hartfrequentie (HFmax), de hartfrequentiereserve (HFreserve of HRR), de maximale zuurstofopname (VO2max) of de borgscore en de absolute trainingsintensiteit, gecorrigeerd voor leeftijd.

Tabel 10. Belastingsintensiteit uitgedrukt in verschillende belastingsmaten opgesteld door de American College of Sports Medicine.

training van het aerobe uithoudingsvermogen krachttraining

relatieve intensiteit

absolute intensiteit (MET’s) bij gezonde ouderen (leeftijd in jaren)a

relatieve intensiteitb

intensiteit VO2max (%) of HRR (%) HFmax (%) borgscore (6-20) 20-39 40-64 65-79 80+ borgscore (6-20) MVC (%)
heel licht 25 30 9 3,0 2,5  2,0 1,25 10  30
licht 25-44 30-49 9 3,0-4,7 2,5-4,4 2,0-3,5 1,26-2,2  10-11  30-49
matig 45-59 50-69 9-10  4,8-7,1 4,5-5,9 3,6-4,7 2,3-2,99  12-13  50-69
zwaar 60-84 70-90 11-12 7,2-10,1 6,0-8,4 4,8-6,7 3,0-4,25  14-16  70-84
heel zwaar ≥ 85 ≥ 90 13  ≥ 10,2 ≥ 8,5 ≥ 5,8 ≥ 4,25  17-19  > 85
maximaal 100 100 20 12,0 10,0  8,0  5,0  20  100 

a Maximale waarden zijn gemiddelde waarden bereikt tijdens training bij gezonde ouderen. De absolute intensiteit (MET’s) is bepaald bij mannen. De intensiteit ligt bij vrouwen ongeveer 1-2 MET’s lager dan bij mannen. b Gebaseerd op 8-12 herhalingen voor personen 50 jaar. HFmax = maximale hartfrequentie; VO2max = maximale zuurstofopname; HFreserve= HFmax-HFrust; MVC = maximum voluntary contraction; HRR= heart rate reserve; borgscore = score op de Borg Rating of Perceived Exertion scale.

Trainingsmethoden

Het vergroten van het maximale duuruithoudingsvermogen kan door middel van aerobe training worden gerealiseerd (duur- en interval-duurtraining). De duurmethode wil zeggen dat de trainingsbelasting continu over een relatief lange duur wordt uitgevoerd. De duurmethode kan naar intensiteit worden ingedeeld in twee typen: extensieve duurtraining (relatief lange duur en lage prikkelintensiteit) en intensieve duurtraining (relatief korte duur en hoge prikkelintensiteit). De minimale (totale) trainingsduur voor het bereiken van centrale trainingseffecten op het maximale aerobe

uithoudingsvermogen bedraagt 20-30 minuten, ten minste 2-3 maal per week. Om trainingseffecten te kunnen bereiken op het maximaal aerobe uithoudingsvermogen (VO2max) zal men eerst geleidelijk de trainingsomvang (trainingsfrequentie en -duur) vergroten tot de minimale trainingsfrequentie en -duur gehaald kan worden en pas daarna de intensiteit gaan verhogen.

Tijdens de fysieke training verschuift bij het toenemen van de fysieke belastbaarheid in de loop van de hartrevalidatie het accent van extensieve (duur)training steeds meer in de richting van intensievere (duur)training (afhankelijk van de individuele trainingsdoelen).

Bij interval-duurtraining worden perioden van intensieve belasting afgewisseld met perioden van relatieve rust, zodat er (actief) herstel kan plaatsvinden. Intervaltraining wordt gebruikt om patiënten voor te bereiden op intensievere duurbelastingen tijdens ADL-activiteiten met een kortere duur en een hogere intensiteit (bijvoorbeeld traplopen, sneller lopen en fietsen). Door interval-duurtraining kunnen patiënten een hogere intensiteit bereiken tijdens duurbelasting, waardoor het effect op de VO2max hoger zal zijn. De totale oefentijd wordt tijdens intervaltraining opgedeeld in kleinere blokjes met een voldoende hoge trainingsintensiteit (bijvoorbeeld 50-80% van de VO2max die wordt bereikt tijdens een gegradeerde inspanningstest) en duur (aerobe blokken). Bij aanwezigheid van ernstig overgewicht/obesitas, extreme hypertensie of hypercholesterolemie kan men ervoor kiezen om vooral de totale trainingsduur te vergroten en de intensiteit bewust laag te houden, waardoor het accent komt te liggen op vetverbranding.76

Effecten van medicatie op hartslag, bloeddruk, ECG en oefencapaciteit

Bijlage 10 van de Praktijkrichtlijn geeft een overzicht van de effecten van medicatie op hartslag, bloeddruk, ECG en oefencapaciteit.106

A.3.2.3
Het ontspanningsprogramma

Een ontspanningsprogramma is gericht op spanningsbewustwording en het reduceren van de ervaren interne spanning (angstsymptomen). Gedurende een ontspanningsprogramma wordt aandacht besteed aan cognitieve thema’s, zoals respect voor rust, balans tussen belasting en rust, invloed van mentale factoren op fysiek functioneren en de differentiatie tussen cardiale factoren in relatie tot stress, woede, depressie en tijdsdruk. 
In een meta-analyse die is uitgevoerd door Van Dixhoorn en White (2005) is nagegaan wat het effect is van relaxatietherapie, al dan niet vergezeld van cognitieve therapie, bij patiënten met coronairlijden.184 Zij bestudeerden 27 studies die voldeden aan de door hen gestelde wetenschappelijke criteria.184 Een grote variatie aan methoden is onderzocht aan de hand van een grote variatie aan uitkomstmaten (tabel 11).

Tabel 11. Overzicht effecten van een ontspanningsprogramma.184

uitkomstvariabelen studies patiënten

resultaten (95%-BI)

p-waarden
hartslag 381  -3,88  (-6,43 - -1,24) 0,01 
systolische bloeddruk 10  773  -0,42 (-4,68 - 3,84) 0,85 
diastolische bloeddruk 744  -0,13  (-3,01 - 2,75) 0,93 
inspanningstest 173  0,44  (0,12 - 0,75) 0,007 
HRV 168  0,35  (0,00 - 0,65) 0,03 
cholesterol 527  -0,08  (-0,22 - 0,06) 0,30 
HDL-gehalte 527  0,06  (0,01 - 0,10) 0,008 
depressie 957  -0,48  (0,88 - 0,09) 0,02 
angst (‘state’) 13  1185  -0,35  (-0,53 - 0,18) 0,0001 
angst (‘trait’) 285 0,17  (-0,40 - 0,06) 0,15 
angina pectoris 565  -0,60  (-0,96 - 0,23) 0,001 
aritmieën 135 0,22  (0,10 - 0,49) 0,0002 
cardiale incident (< 1 jaar)0 3 475 0,44 (0,23 - 0,83) 0,01
totaal aantal cardiale incidenten 7 916 0,39 (0,27 - 0,57) 0,001
cardiale mortaliteit (2 jaar) 4 694 0,29 (0,12 - 0,70) 0,006
terugkeer naar werk 3 376 1,83 (1,18 - 2,82) 0,006
BI = betrouwbaarheidsinterval; f = fixed effects; HDL = high-density lipoprotein cholesterol; HVR = heart rate variability; OR = odds ratio; r = random effects; SDM = standarized mean difference; WMD = weighted mean difference.

In een recent uitgevoerde RCT (PEDro-score 5 uit 10) is een ontspanningsprogramma gecombineerd met een beweegprogramma (gelijk aantal uren) vergeleken met alleen een beweegprogramma.185 De gecombineerde therapie resulteerde in een significant beter effect op waargenomen stress, rusthartslag en rate-pressure product (RPP) in vergelijking tot het aanbieden van alleen een beweegprogramma.


Bètablokkers

Bètablokkers verlagen zowel de hartfrequentie als de contractiekracht van het hart (daarnaast kunnen ze op langere termijn zorgen voor een toename van de ejectiefractie van de linkerventrikel bij bepaalde patiëntencategorieën). Ze worden om verschillende redenen gegeven bij hoge bloeddruk, AP, chronisch hartfalen, ritmestoornissen en bij patiënten na een doorgemaakt ACS.2 

Bètablokkers leiden tot een verlaagde maximale hartfrequentie en hebben dan ook soms gevolgen voor de belastbaarheid en het hartfrequentieverloop tijdens inspanning. Toch is het ook bij gebruik van deze medicatie meestal wel mogelijk om de hartfrequentie te gebruiken voor het vaststellen van de trainingsintensiteit, omdat de hartfrequentie en de VO2 wel lineair met de belasting toenemen. De grootte van de afname van de maximale hartfrequentie is afhankelijk van de dosering en het type bètablokker en individuele variatie.

De relatie tussen belasting en hartfrequentie moet individueel worden bepaald tijdens een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest onder bètablokkade. Het type bètablokker en de dosering moeten bij de maximale symptoomgelimiteerde inspanningstest hetzelfde zijn als bij (de uitvoering van) de fysieke training. Idealiter zou er ook evenveel tijd moeten zitten tussen het tijdstip van inname van de medicatie en de maximale symptoomgelimiteerde inspanningstest en het tijdstip van inname en de training, maar dit is in de praktijk vaak niet haalbaar. Een verandering van een van deze 3 factoren kan leiden tot een wijziging in de toename van de hartfrequentie tijdens inspanning. Om bij patiënten die bètablokkers gebruiken een effectieve trainingsprikkel te geven ter verbetering van het maximale aerobe vermogen is het nodig om met een (relatief) hoge hartfrequentie te trainen (uitgedrukt als percentage van de maximale hartfrequentie). De trainbaarheid van patiënten die bètablokkers gebruiken, is in het algemeen goed. De trainbaarheid van patiënten die andere vormen van medicatie gebruiken (bijvoorbeeld ACE-remmers, calciumantagonisten en diuretica) is duidelijk beter.183


Conclusies

Ontspanningstherapie als onderdeel van hartrevalidatie (niveau 1)

  • Het is aangetoond dat een ontspanningsprogramma een positief effect heeft op cardiale morbiditeit, mortaliteit, fysieke, psychische en sociale parameters (onder andere rusthartslag en angst voor inspanning).
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A-1 (Dixhoorn et al., 2005184).

Ontspanningstherapie als onderdeel van hartrevalidatie (niveau 2)

  • Het is aannemelijk dat de effecten van ontspanningstherapie gecombineerd met een beweegprogramma superieur zijn aan die van het aanbieden van alleen een beweegprogramma. 
    Kwaliteit van de gevonden artikelen: A-2 (Neves et al., 2009185).

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling: 6

 

Ontspanningstherapie als onderdeel van hartrevalidatie bij coronairlijden
Ontspanningstherapie wordt aanbevolen voor patiënten met coronairlijden. Gedurende een ontspanningsprogramma wordt aandacht besteed aan cognitieve thema’s, zoals respect voor rust, balans tussen belasting en rust, invloed van mentale factoren op fysiek functioneren en de differentiatie tussen cardiale factoren in relatie tot stress, woede, depressie en tijdsdruk. De patiënt maakt in 2 sessies kennis met het ontspanningsprogramma. Indien de patiënt er baat bij heeft, wordt het programma vervolgd met 4-6 sessies van 1-1,5 uur per sessie.

Opstellen van een ontspanningsprogramma

Het ontspanningsprogramma richt zich op de volgende doelen: 
de eigen fysieke grenzen leren kennen, verbetering van het inspanningsvermogen, herwinnen van het emotioneel evenwicht (voornamelijk bij angstsymptomen) en op een functionele manier omgaan met de hartziekte. 
Het zich goed kunnen ontspannen heeft een positief effect op herstelprocessen na inspanning. Spanningsbewustwording en toename van het lichaamsgevoel bevorderen het leren kennen van eigen grenzen. De innerlijke rust die door bewust ontspannen ontstaat, kan angst verminderen. Het kunnen omgaan met spanningen in het dagelijks leven bevordert het sociaal functioneren. Dit alles tezamen blijkt bij te dragen tot het herwinnen van het psychisch evenwicht en het op een functionele manier omgaan met de hartziekte.184,186

Het ontspanningsprogramma wordt verzorgd voor kleine groepen hartpatiënten door een fysiotherapeut (of andere discipline).184 In de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011 wordt een ontspanningsprogramma in ieder geval bij de volgende patiënten aanbevolen:2

  • patiënten die matig-belastbaar zijn vanwege een hoge hartslag en/of een traag herstel na inspanning;
  • patiënten die moeite hebben met het aanvoelen van hun grenzen;
  • patiënten met cardiale ischemie;
  • patiënten met een laag gevoel van welbevinden, die zich onzeker voelen, weinig zelfvertrouwen hebben en zich angstig of ernstig vermoeid voelen;
  • patiënten met problemen rond werkhervatting.

Klinisch meest relevante effecten van ontspanningstherapie* 

  • Het is aangetoond dat ontspanningstherapie de hartslag in rust verlaagt (niveau A-1).
  • Het is aannemelijk dat ontspanningstherapie de belastbaarheid verhoogt (niveau B ).
  • Het is aangetoond dat ontspanningstherapie de frequentie van klachten van AP doet afnemen, zowel bij patiënten die een AMI hebben gehad als bij patiënten met AP (niveau A-2).
  • Het is aannemelijk dat ontspanningstherapie de frequentie van ST-depressies vermindert of het moment van optreden tijdens belasting vertraagt (niveau B).
  • Het is aannemelijk dat ontspanningstherapie het optreden van hartritmestoornissen doet afnemen (niveau B).
  • Het is aangetoond dat ontspanningstherapie het angstniveau vermindert (niveau A-1).
  • Het is aannemelijk dat door ontspanningstherapie de kans op (nieuwe) cardiale pathologie vermindert (niveau B).

* Conclusies met betrekking tot vermindering van depressie zijn niet overtuigend door de lage methodologische kwaliteit van de beschikbare studies.

Bron: Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011.Met toestemming overgenomen.


De patiënt maakt in 2 sessies kennis met het ontspanningsprogramma. Indien de patiënt er baat bij heeft, wordt het programma vervolgd met 4-6 sessies van 1-1,5 uur per sessie. 

Tijdens de oefeningen krijgen patiënten uitleg over spanning en ontspanning en doen zij hier concrete ervaring mee op. Wanneer de groepsgewijze vorm van ontspanning onvoldoende is, kan de patiënt worden verwezen voor individuele ontspanningsinstructie. Individuele sessies zijn aangewezen bij patiënten die hiervoor openstaan (in het bijzonder diegenen die openstaan voor verandering) en patiënten bij wie tijdens fysieke trainingen sprake is van onvoldoende herstel. Bij alle patiënten is het van belang oog te houden voor psychologische en sociale factoren op de achtergrond.

De volgende thema’s kunnen besproken worden: 

  • Wat is werkelijke rust? Goede en voldoende rust bevordert het herstel en zorgt ervoor dat het lichaam sterker wordt. Iemand doet activiteiten met minder moeite, herstelt sneller en ontspant dieper na afloop. 
  • Hoe besteed je bewust aandacht aan je lichaam? Aandacht voor het lichaam – zoals tijdens ontspanningsinstructie – zorgt ervoor dat iemand de signalen van dreigende overbelasting (en cardiale klachten) eerder onderkent, en ze kan onderscheiden van spanningssignalen.
  • Wanneer werken ontspanningsoefeningen het beste? Het is aan te raden om te oefenen op momenten waarop iemand zich al enigszins rustig voelt. De ervaring van ontspanning is dan concreter en duidelijker, iemand voelt zich veiliger en zekerder.
  • Welke stressoren (ongunstige omstandigheden) weerhouden iemand ervan om voldoende ontspanning te nemen? Voorbeelden zijn tijdtekort, te veel willen of doen, negatieve stemming die in rust sterker wordt, enzovoorts.
  • Welke specifieke stressoren werken een ontspannen gevoel tegen en hoe doen ze dat? Denk aan werksituatie, verhouding met collega’s of baas, verhouding met partner of gezinssituatie.
  • Welke eventuele irreële gedachten zijn er over spanning, ontspanning, ademhaling en stress?

Voor meer informatie over het ontspanningsprogramma wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 20112 en de ‘Werkmap Ontspanningsinstructie in de hartrevalidatie’.187