Inleiding

De richtlijn Hartrevalidatie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) 2011 is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie.

Deze richtlijn is een update van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie uit 2001, die in 2003 werd herzien aan de hand van het AGREE-instrument en opnieuw werd gepubliceerd in 2005.1 De richtlijn sluit aan bij de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 20112 van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) en bij verschillende nationale en internationale richtlijnen en ‘position statements’.3-10 

Uitgangspunt van de richtlijn is de meest recente wetenschappelijke stand van zaken. De richtlijn biedt de fysiotherapeut de mogelijkheid om een op maat gemaakt behandelprogramma op te stellen.


Definitie
Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als ‘een systematisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld en die is gericht op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben’.11

Binnen de hartrevalidatie staat multidisciplinaire samenwerking, als onderdeel van de integrale zorg, centraal. Integrale zorg omvat de afstemming en samenwerking tussen verschillende disciplines om de optimale zorg rond de ‘centraal staande hartpatiënt’ te organiseren. De hartrevalidatie moet leiden tot het beperken van de fysieke en psychische gevolgen van de cardiale aandoening, het risico op plotselinge dood, het verminderen van de voortgang van atherosclerotische processen (risicofactoren) en ten slotte het positief beïnvloeden van het psychisch welbevinden en deelname aan het arbeidsproces. Het bevorderen van therapietrouw en zelfmanagement zijn hierbij belangrijk. Het hartrevalidatieteam bestaat minimaal uit een hartrevalidatiecardioloog (eventueel in combinatie met een sportarts of revalidatiearts), een hartrevalidatiecoördinator (bijvoorbeeld een verpleegkundige of nurse-practitioner), een diëtist, een fysiotherapeut, een maatschappelijk werkende en een verpleegkundige.Afhankelijk van de complexiteit van de hartrevalidatie kunnen andere hulpverleners bij de hartrevalidatie worden betrokken, zoals een gezondheidspsycholoog, een psychiater, een diabetesverpleegkundige of een bedrijfsarts.

Doelstelling van de richtlijn

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van de ‘optimale’ fysiotherapeutische zorg, met betrekking tot doelmatigheid, doeltreffendheid en zorg op maat, voor patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie.

De fysiotherapeutische zorg is voornamelijk gericht op het optimaliseren van het dagelijks functioneren, in relatie tot de individuele beperkingen in activiteiten en participatieproblemen.

Daarnaast is de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie expliciet bedoeld om:

  • een bijdrage te leveren aan evidence-based fysiotherapeutische zorg en verbetering van de kwaliteit en uniformiteit van de interventies/behandelingen;
  • de taken en verantwoordelijkheden van de fysiotherapie af te bakenen, inzichtelijk te maken en de onderlinge samenwerking met andere disciplines te stimuleren;
  • de fysiotherapeut te ondersteunen bij het diagnostisch proces en het gebruik van therapeutische interventies te vergemakkelijken.

Om de richtlijn toe te kunnen passen, worden deskundigheidseisen geformuleerd waaraan moet worden voldaan, alvorens volgens de richtlijn te kunnen handelen.

Bewijsvorming

Klinische uitgangsvragen

De werkgroep formuleerde de volgende klinische vragen:

  • Wat is de incidentie en prevalentie in Nederland van patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie?
  • Welke risicofactoren en prognostische factoren voor hartaandoeningen zijn bekend en beïnvloedbaar door fysiotherapie?
  • Welke vormen van (fysiotherapeutische) behandeling en preventie zijn zinvol bij welke diagnosegroep?
  • Welke meetinstrumenten zijn geschikt voor de screening en evaluatie van de doelen van fysiotherapeutische interventies?

Vorming van de werkgroep

Een multidisciplinaire werkgroep van deskundigen op het gebied van hartrevalidatie is in juni 2009 ingesteld om de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie 2005 te herzien.1 Bij de samenstelling van de werkgroep en achterban is zoveel mogelijk rekening gehouden met een evenwichtige verdeling van leden naar inhoud- en ervaringsdeskundigheid en/of academische achtergrond. De richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van het KNGF. De inhoudsdeskundigen zijn verbonden aan diverse (wetenschappelijke) organisaties: de Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longaandoeningen (VHVL), het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI), het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) van het UMC St Radboud, het centrum voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO), de capaciteitsgroep Epidemiologie en het Centre for Evidence Based Physiotherapy (CEBP) van Maastricht University, de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie (NVVC) en vakgroep Sociale Geneeskunde Universiteit Maastricht (projectleider van de werkgroep ‘Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011’). Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de actualisering van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie.

Werkwijze werkgroep

De wetenschappelijke evidentie is verzameld en voorbereid door enkele leden van de werkgroep. Het resultaat hiervan is besproken en bediscussieerd met de gehele werkgroep. De conceptrichtlijn werd doorgestuurd naar externe experts en/of beroepsorganisaties om algemene consensus te bereiken met beroepsorganisaties of organisaties die verantwoordelijk zijn voor andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen. De richtlijn is herzien conform de ‘Methode voor ontwikkeling, implementatie en bijstelling van de KNGF-richtlijnen’, een methode die praktische aanwijzingen formuleert ten behoeve van de strategie voor literatuurverzameling, inclusief die voor de selectie van zoektermen, te raadplegen bronnen en de periode waarover literatuur wordt verzameld.11 De aanbevelingen voor het fysiotherapeutisch proces zijn bijna uitsluitend gebaseerd op wetenschappelijke evidentie. Afgezien van wetenschappelijke bewijsvorming zijn ook andere aspecten meegenomen die van belang zijn bij het formuleren van definitieve aanbevelingen (overige overwegingen), zoals klinische relevantie, veiligheid, patiëntenperspectief, professioneel perspectief, het bereiken van een algemene consensus, beschikbaarheid van materiaal en voorzieningen, zorgorganisatie (deskundigheid en educatie), juridische consequenties, ethische overwegingen, organisatorische aspecten en de poging om de richtlijn in overeenstemming te laten zijn met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen. Indien geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, werd er een aanbeveling geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep.

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

De KNGF-richtlijn Hartrevalidatie is opgebouwd rond coronairlijden en rond chronisch hartfalen. De richtlijn bestaat uit een Praktijkrichtlijn, een Verantwoording en toelichting, waarin de wetenschappelijke onderbouwing voor het fysiotherapeutisch handelen wordt beschreven, en een Samenvatting in de vorm van een stroomdiagram. Alle delen van de richtlijn kunnen afzonderlijk worden gelezen. De richtlijn wordt verspreid en onder de aandacht gebracht van scholing en disseminatie.

Literatuurverzameling en beoordeling

De verzamelde wetenschappelijke evidentie is (zoveel mogelijk) gebaseerd op (systematische) reviews en meta-analyses, aangevuld met recente randomized controlled trials (RCT’s). De methodologische kwaliteit van de RCT’s is beoordeeld met behulp van de PEDro-kwaliteitsscore.12 De kwaliteit van een RCT werd voldoende geacht indien op 10 punten een score 5 of meer werd behaald. De resultaten, waaronder de evaluatie van methodologische kwaliteit, werden ingedeeld in verschillende ‘niveaus van bewijs’ (tabel 1), zoals geformuleerd door het EBRO-platform (Nederlandse Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling, onder de koepel van het Nederlandse Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO).13

Tabel 1. Indeling van literatuur naar de mate van bewijskracht.

Interventie
A2 systematische review (of meta-analyse), met inclusie van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau, met consistente resultaten
A2 gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende omvang
B vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als  genoemd onder A2 (hieronder valt patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek)
C niet-vergelijkend onderzoek
D meningen van deskundigen (waaronder de leden van de werkgroep)
Niveaus van bewijs
niveau 1

gesteund door 1 systematische review van niveau A1 van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

Het is aangetoond dat…

niveau 2

gesteund door ten minste 1 onderzoek van niveau A2 of 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Het is aannemelijk dat…

niveau 3

gesteund door 1 onderzoek van niveau B of C

Er zijn aanwijzingen dat…

niveau 4

gebaseerd op de mening van de deskundigen (waaronder de leden van de werkgroep)*

De werkgroep is van mening dat…

* consensus was een vereiste

In de Verantwoording en toelichting zijn de conclusies en aanbevelingen genummerd opgenomen, met vermelding van het hoogste niveau van evidentie, eventueel aangevuld met recenter verschenen studies (en het evidentieniveau). De aanbevelingen zijn tevens opgenomen als bijlage 1 van de Praktijkrichtlijn.

Relevante literatuur is opgevraagd via de The Cochrane Library, MEDLINE (PubMed), EMBASE, de PEDro-database en CINAHL. Daarnaast is literatuur gezocht in relevante (multidisciplinaire) richtlijnen: de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011,2 de Praktijkrichtlijn Hartrevalidatie van de NVVC (2011),10 de Multidisciplinaire Richtlijn Hartfalen 2010,14 de Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006,15 de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC)4-6 en de richtlijnen van American Heart Association/American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AHA/AACVPR).3,7,8 

Gezocht is met de trefwoorden: hartziekten, Acuut Coronair Syndroom (ACS), (Acuut) Myocard Infarct (AMI), (instabiele) Angina Pectoris (AP), Coronary Artery Bypass Grafting (CABG), Percutane Coronaire Interventie (PCI), (chronisch) hartfalen, hartklepoperatie, operatief gecorrigeerde congenitale hartafwijkingen en oefentherapie, bewegingstherapie of fysiotherapie, preoperatieve en postoperatieve zorg, hartrevalidatie en clinical trials, RCT’s, protocollen, meta-analyses, reviews en cohort studies (in Nederlandse en Engelse termen).

Validering door beoogde gebruikers

In de periode 2001-2003 is een prospectieve cohortstudie uitgevoerd bij 167 patiënten met coronairlijden, die volgens de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie1 uit 2005 werden behandeld.16 Het doel van deze pilotstudie was om, op basis van proces- en uitkomstindicatoren, te evalueren of aanbevelingen uit de richtlijn werden opgevolgd en wat de eventuele knelpunten van de zorg waren. Vijf revalidatiecentra, die geografisch verspreid over Nederland liggen, vertegenwoordigd door 27 fysiotherapeuten, hebben deelgenomen aan dit prospectieve onderzoek. Van ieder centrum volgde 1 fysiotherapeut een implementatietraining van de richtlijn. Deze fysiotherapeut trainde vervolgens collega’s op gelijke wijze.

De proces- en uitkomstindicatoren voor het diagnostisch en therapeutisch proces werden opgesteld met behulp van een consensusprocedure, evenals de streefwaarden. Van de diagnostische procesindicatoren (belastbaarheid bepaald, 5 screeningsvragen gesteld, inhoud hartrevalidatie bepaald) werden alle streefwaarden gehaald; van de therapeutische procesindicatoren (o.a. doelen en verrichtingen bepaald en geëvalueerd, checklist risicofactoren en vragenlijst ontspanningsinstructie ingevuld, nazorg gegeven en afgeweken van de richtlijn) werd twee derde van de streefwaarden gehaald. Van de indicatoren over de tussentijdse evaluatie en de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest werden de streefwaarden niet gehaald.

Streefwaarden bij de uitkomstindicatoren werden gehaald voor patiënttevredenheid, kennis over risicofactoren, behandelfrequentie en -periode. Patiënten gaven gemiddeld een 8,5 (SD = 1,1) voor tevredenheid over de behandeling en het behandelresultaat. Op de Patiëntspecifieke klachten (PSK) was de gemiddelde verbetering 3,3 punten (SD = 2,6).

De conclusie is dat de belangrijkste aanbevelingen uit de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie werden opgevolgd en dat de toepasbaarheid van de richtlijn en het bieden van zorg op maat goed was.

Hartrevalidatie

De World Health Organization (WHO) omschrijft hartrevalidatie als ‘het geheel aan activiteiten dat nodig is na een cardiaal incident om de onderliggende oorzaak van de ziekte gunstig te beïnvloeden en er bovendien voor te zorgen dat de patiënt in de best mogelijke fysieke, psychische en sociale conditie verkeert om naar de voor hem/haar normale/optimale plaats in de maatschappij terug te keren en deze te behouden.’17,18
De KNGF-werkgroep Hartrevalidatie gaat uit van deze definitie met de volgende aanvulling: ‘Binnen de hartrevalidatie worden training en educatie strategisch ingezet teneinde, mede door een adequaat ziektegedrag, te komen tot optimaal dagelijks functioneren en verbetering van de kwaliteit van leven, in relatie tot de individuele beperkingen in activiteiten en participatieproblemen, gemeten middels klinische en/of andere relevante parameters.’

Fase I, II en III

In het traject van de zorg voor hartpatiënten onderscheidt men de volgende fasen:

  1. Fase I of klinische fase (opname in het ziekenhuis). Deze begint direct na de acute cardiologische gebeurtenis zoals een ACS (waaronder een AMI of een manifestatie van AP), hartfalen, of een acute opname in een ziekenhuis vanwege een andere cardiologische aandoening.
  2. Fase II of revalidatiefase. Deze sluit aan op de klinische fase, en begint na ontslag uit het ziekenhuis op (bijna uitsluitend) poliklinische basis. Bij hoge uitzondering kan deze fase plaatsvinden tijdens klinische opname in een revalidatiecentrum voor complexe hartrevalidatie.
  3. Fase III of postrevalidatiefase. Deze sluit aan op de revalidatiefase. De aandacht is in deze fase vooral gericht op het behoud van de in fase II ingezette leefstijlveranderingen.

Aan deze fasen is een preoperatieve fase toegevoegd voor de zorg aan patiënten met coronairlijden. In deze preoperatieve fase krijgen patiënten die een openhartoperatie moeten ondergaan (CABG en/of klepoperatie) en een hoog risico lopen op postoperatieve complicaties preoperatieve fysiotherapie aangeboden.

Fase I bestaat uit een verblijf op de coronary care unit (CCU) na een niet-chirurgische behandeling of een verblijf op de intensive care unit (ICU) na een chirurgische behandeling. Tijdens het verblijf op de ICU of CCU is relatieve rust geïndiceerd. Aanvullend kan na een hartoperatie pulmonale fysiotherapie nodig zijn in geval van long- of ademhalingsproblematiek. Als de patiënt medisch stabiel is, volgt de mobilisatiefase op de verpleegafdeling waarin de fysiotherapeut zo spoedig mogelijk start met het aanbieden van dynamische mobilisatieoefeningen, die worden uitgebreid tot (de gewenste) algemene dagelijkse activiteiten (ADL), zoals lopen en traplopen.

Deze richtlijn betreft in het bijzonder fase II. In fase II stelt de fysiotherapeut een behandelprogramma op maat op.

Fase III valt buiten de institutionele gezondheidszorg en is daarom geen onderdeel van de hartrevalidatie. In fase III dient de patiënt de ingezette actieve leefstijlverandering zelfstandig of onder supervisie voort te zetten.2

Doelgroepen

De groep patiënten die wordt verwezen voor multidisciplinaire poliklinische hartrevalidatie bestaat voor het grootste deel uit patiënten met coronairlijden. Multidisciplinaire hartrevalidatie is, gezien de bewezen effectiviteit, een absolute indicatie bij deze diagnosegroep.

De diagnosegroepen die op basis van coronairlijden worden verwezen voor hartrevalidatie zijn:

  • patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS), waaronder een acuut myocard infarct (AMI) en instabiele angina pectoris (IAP);
  • patiënten met angina pectoris (AP);
  • patiënten die een (acute of electieve) percutane coronaire interventie (PCI) hebben ondergaan;
  • patiënten die een coronary artery bypass grafting (CABG) of een klepoperatie hebben ondergaan.

Hoewel kleplijden formeel niet onder coronairlijden valt, wordt deze diagnosegroep wel toegevoegd aan bovenstaande diagnosegroepen, omdat de fysiotherapeutische behandeling en de effecten hiervan grotendeels overeenkomen.

Een relatieve indicatie voor hartrevalidatie geldt voor:

  • patiënten met hartfalen;
  • patiënten met een aangeboren hartafwijking;
  • patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan;
  • patiënten die een ICD (implantabele cardioverter defibrillator) of een pacemaker hebben gekregen;
  • patiënten met (behandelde) ritmestoornissen;
  • patiënten met atypische thoracale pijnklachten (hartangst);
  • patiënten die een reanimatie hebben doorgemaakt;
  • patiënten met overige cardiothoracale chirurgische ingrepen.

De behandelend cardioloog dient samen met de desbetreffende patiënt te overwegen of hartrevalidatie potentieel kan bijdragen aan verbetering van fysiek, psychisch, en sociaal functioneren en/of het verbeteren van de leefstijl. Bij twijfel dient de patiënt in elk geval doorverwezen te worden, om zo door middel van screening en een intakegesprek die worden uitgevoerd door een professional uit het hartrevalidatieteam (veelal de hartrevalidatiecoördinator) vast te stellen of er een indicatie is voor hartrevalidatie. Voor meer informatie wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011.2

De werkgroep heeft besloten om een aparte leidraad op te stellen voor patiënten met chronisch hartfalen (New York Heart Association (NYHA) klasse II-III) in de stabiele fase. Multidisciplinaire hartrevalidatie bij patiënten met chronisch hartfalen leidt tot een betere ervaren kwaliteit van leven, een vermindering van het aantal her)opnames en verkorting van de opnameduur van nieuwe opnames.2 

De pathofysiologie van chronisch hartfalen wijkt echter af van die van coronairlijden; patiënten met chronisch hartfalen kunnen dan ook niet op dezelfde manier worden behandeld als patiënten met coronairlijden. Tot slot was er ook een nadrukkelijk verzoek vanuit de beroepsgroep, aangezien fysiotherapeuten steeds vaker te maken krijgen met deze diagnosegroep (hartfalen is gerelateerd aan de toenemende levensverwachting).

Pathogenese

Na een cardiaal incident of medische interventie zal het inspanningsvermogen (objectief en/of subjectief) veelal verminderd zijn. Het inspanningsvermogen wordt voor een groot deel bepaald door grondmotorische eigenschappen als kracht, snelheid, lenigheid, uithoudingsvermogen en coördinatievermogen én de vaardigheid om deze eigenschappen aan te spreken bij motorische handelingen tijdens ADL-activiteiten, sport, werk en/of het uitoefenen van hobby’s. Ook andere stoornissen en beperkingen kunnen van invloed zijn op het functioneren.

Het inspanningsvermogen kan ‘subjectief’ verminderd zijn door angst voor inspanning, invaliditeitsbeleving, depressie en sociale geremdheid.2 Angst, agressieve en depressieve reacties gaan vaak gepaard met slaapstoornissen, moeheid, emotionele labiliteit, libidoverlies, eet-, geheugen- en concentratiestoornissen. De verwerking van het verlies van sociale rollen kan hierbij een rol spelen.2 

Ook kan de patiënt op een disfunctionele manier omgaan met de hartziekte. De reacties van de partner en/of omgeving kunnen de patiënt onnodig beperken in het herstel, dan wel onnodig belasten (bijvoorbeeld door betuttelend, vermanend of overbezorgd op te treden, of juist door te veel van de patiënt te eisen of te verwachten). Zo kan de omgeving de terugkeer naar (optimaal) maatschappelijk functioneren in de weg staan.2 Problemen bij het vervullen van de sociale rollen zijn vaak secundair aan lichamelijke beperkingen of psychische problemen.

Screening voor de revalidatieprogramma’s

Na fase I (klinische fase) verwijst de behandelend cardioloog de patiënt voor hartrevalidatie.

Alle patiënten met een indicatie voor hartrevalidatie komen in aanmerking voor een screening en een intakegesprek, die worden uitgevoerd door een professional uit het revalidatieteam, veelal de hartrevalidatiecoördinator. Deze intake en screening vormen de start van de revalidatiefase.

De hartrevalidatiecoördinator beantwoordt de screeningsvragen met behulp van de Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2010.19 Zowel het huidige als wenselijke niveau van het functioneren van de patiënt wordt zoveel mogelijk beoordeeld aan de hand van objectieve testresultaten (aangevuld door de ‘klinische blik’ en de mening van de patiënt).

Aan de hand van deze gegevens wordt in overleg met de patiënt bepaald welk zorgaanbod geïndiceerd is. De uitkomst van de indicatiestelling voor interventies wordt besproken tijdens het multidisciplinair overleg, waarna de patiënt wordt verwezen naar de verschillende disciplines. De desbetreffende discipline neemt bij de patiënt een specifieke intake af, waarna de patiënt start met een of meerdere hartrevalidatieprogramma’s. Zo wordt een op maat gemaakt individueel zorgplan opgesteld.

Het fysiotherapeutisch diagnostisch proces is van belang bij het bepalen van de revalidatiedoelen gericht op het fysiek functioneren van de patiënt.
In figuur 1 is het model voor hartrevalidatie weergegeven in een stroomdiagram.

Figuur 1. Model van de hartrevalidatie

Hartrevalidatie VT 01

MDO = multidisciplinair overleg.

De volgende screeningsvragen worden beantwoord door de hartrevalidatiecoördinator met behulp van de Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2010.19

1. Is er een verstoring/bedreiging van het fysiek functioneren?

1a. Is er een objectieve vermindering van het inspanningsvermogen in relatie tot het toekomstig functioneren? 
1b. Kan de patiënt een adequate inschatting maken van zijn/haar huidige inspanningsvermogen?

Voorafgaand aan de hartrevalidatie dient bij alle patiënten een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest te worden uitgevoerd.2 Indien het niet mogelijk is om een (betrouwbare) maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest af te nemen, dient ter vervanging een Shuttle walk test (SWT) te worden afgenomen.20,21 In overleg kan de SWT door de discipline fysiotherapie worden afgenomen.

Bij patiënten met een verwachte lage inspanningstolerantie zoals bij stabiel hartfalen, patiënten met onverklaarde kortademigheid of met een bijkomende substantiële longziekte dient de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest gecombineerd te worden met een gasanalyse. De maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel aangevuld met gasanalyse) dient aangevuld te worden met de subjectieve fysieke score van het inspanningsvermogen, die volgt uit de Kwaliteit van Leven vragenlijst voor hartpatiënten (KVL-H vragenlijst).22 De subjectieve score geeft aan of de patiënt een adequate inschatting kan maken van zijn huidige inspanningsvermogen. Discrepantie tussen de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest en het subjectief ervaren inspanningsvermogen (KVL-H vragenlijst) kan wijzen op aanwezigheid van bijvoorbeeld angst voor inspanning.

Met behulp van de metabolic equivalent of task (MET) lijst dient bepaald te worden of het inspanningsvermogen van de patiënt voldoende is voor dagelijkse activiteiten. Zo niet, dan dient er tijdens de hartrevalidatieperiode gewerkt te worden aan het verbeteren van het inspanningsvermogen van de patiënt. Daarnaast heeft de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest een diagnostische waarde voor het aantonen van de aard en de ernst van de inspanningsbeperking en het uitsluiten van risico’s en/of contra-indicaties voor het volgen van het beweegprogramma.2

2. Is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren?

2a. Is er een verstoring van het emotioneel functioneren (inclusief angst en/of depressie)?

Er dient bij alle patiënten die zijn geïndiceerd voor hartrevalidatie gescreend te worden op depressie en angst. Aan de hand daarvan wordt vastgesteld of er sprake is van een matig of hoog niveau van psychische symptomen. Een matig niveau wordt geclassificeerd als verstoord emotioneel evenwicht. Bij een hoog niveau is er mogelijk sprake van een psychische stoornis.

Of er daadwerkelijk sprake is van een depressieve of angststoornis kan vervolgens alleen worden vastgesteld door een psycholoog of psychiater. Voldoet de patiënt niet aan alle kenmerken van een depressieve en/of angststoornis, maar is er wel een hoog niveau van symptomen, dan is er sprake van een subklinische depressie of angststoornis.

3. Is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren?

3a. Is er een verstoring van het sociaal functioneren en/of gebrek aan sociale steun?
3b. Heeft de patiënt een mantelzorger (levenspartner, familielid, goede vriend(in)) om op terug te vallen?
3c. Zijn er problemen te verwachten met werkhervatting?

De ‘sociale’ score op de KVL-H vragenlijst22 en de score op een sociale steun vragenlijst (zie de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 20112) zijn nodig om een uitspraak te doen over het sociaal functioneren van de patiënt en de sociale steun. Er moet ook in kaart worden gebracht of er een belangrijke andere persoon, zoals de partner, betrokken is bij de hartrevalidatie van de patiënt. Deze persoon wordt aangeduid als mantelzorger.

Er moet worden nagegaan op welke wijze de persoon met de hartziekte van de patiënt omgaat. De partner kan bijvoorbeeld (overmatig) bezorgd of zeer angstig zijn. Dit kan een negatieve invloed hebben op het revalidatieproces.2 

Bij alle patiënten met betaald werk wordt een globale checklist afgenomen door de hartrevalidatiecoördinator. Knelpunten ten aanzien van werkhervatting dienen inzichtelijk gemaakt te worden door de hartrevalidatiecoördinator, een maatschappelijk werkende of een andere zorgverlener die binnen het hartrevalidatieteam met de begeleiding van werkhervatting is belast.


Werkhervatting moet een integraal onderdeel uitmaken van de hartrevalidatie.23-25 Het is belangrijk dat de patiënt (die voor het cardiale event actief was op de werkvloer) al tijdens de hartrevalidatie het werk gedeeltelijk gaat hervatten. De fysiotherapeut kan aan deze doelstelling bijdragen door het geven van voorlichting en advies met betrekking tot fysiek vereist functioneren, het aanbieden van functionele training (van problematische activiteiten in het werkveld) en het wegnemen van angst en drempels voor werkhervatting.


4. Wat is het cardiovasculaire risicoprofiel?

4a. Heeft de patiënt overgewicht/obesitas?
4b. Heeft de patiënt een verhoogde bloeddruk?
4c. Heeft de patiënt diabetes?
4d. Heeft de patiënt een verhoogd cholesterolgehalte?

Voor het verkrijgen van een totaalbeeld van de patiënt is het belangrijk om het cardiovasculaire risicoprofiel stapsgewijs in kaart te brengen en te inventariseren of er comorbiditeit aanwezig is.26 Het hebben van comorbiditeit kan concrete gevolgen hebben voor de indicatiestelling.19

5. Is er sprake van risicogedrag?

5a. Rookte de patiënt vóór opname in het ziekenhuis?
5b. Voldeed de patiënt vóór opname in het ziekenhuis aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen?
5c. Is er sprake van overmatig alcoholgebruik of een risico op alcoholmisbruik/afhankelijkheid?
5d. Is er sprake van ongezonde voedingsgewoonten?

Het risicogedrag dat in kaart moet worden gebracht, is: rookgedrag, lichamelijke inactiviteit en ongezonde voedings- en drinkgewoonten (alcoholgebruik). Lichamelijke inactiviteit is een van de belangrijkste aangrijpingspunten voor de fysiotherapeutische behandeling. Persoonskenmerken en gedragstype van de patiënt kunnen eveneens risicofactoren zijn.27 Het is zinvol om deze in kaart te brengen, omdat er sprake kan zijn van herstelbelemmerende factoren.2 Tijdens de therapie kan worden gestreefd naar bewustwording van risicogedrag en inzicht in persoonskenmerken en gedragstype.

Voor meer informatie over de screeningsvragen wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 20112 en de
Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2010.19

Indicatiestelling voor de hartrevalidatie

Het individueel behandelplan kan de volgende interventies bevatten:

  • Een informatieprogramma, waarin informatie wordt geboden aan patiënt (en partner) over de ziekte en hoe hiermee om te gaan, en over de manier waarop hartrevalidatie kan leiden tot fysiek, psychisch en sociaal herstel en waarin informatie wordt aangeboden over (wettelijke) regels voor herstel van sociale participatie.
  • Een beweegprogramma.
  • Een ontspanningsprogramma.
  • Het begeleiden van gedragsverandering (leefstijlprogramma, gedragsmodificatieprogramma).
  • Psychologische programma’s, waarin psycho-educatie is opgenomen (gericht op informeren over hartklachten en hoe daarmee om te gaan) en een programma ter behandeling van psychische symptomen (diverse programma’s: o.a. stressmanagement, cognitieve gedragstherapie).

Het hartrevalidatieteam besluit (in samenspraak met de patiënt) wanneer en met welke programma’s de patiënt start. Voor de inhoud van deze interventies wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011.2 De fysiotherapeut is betrokken bij het opstellen (van de doelen) en uitvoeren van het beweegprogramma, het verzorgen van het ontspanningsprogramma (in overleg met een psycholoog en/of maatschappelijk werkende) en het informatieprogramma (de fysiotherapeut informeert en adviseert de patiënt over het fysiek functioneren en het ontwikkelen van een actieve leefstijl).

Hartrevalidatie bij de patiënt met een ICD of pacemaker

In het bijzonder bij chronisch hartfalen, maar ook bij coronairlijden wordt steeds vaker een ICD of pacemaker geplaatst. Deze groeiende groep patiënten heeft baat bij hartrevalidatie, vooral bij interventies die zijn gericht op voorlichting en die psychosociale doelen nastreven.

Bij patiënten die na een infarct een ICD hebben gekregen ter preventie van plotseling overlijden, komen ook interventies gericht op leefstijl in aanmerking, om de progressie te remmen van atherosclerotische laesies.2

Implantatie van een ICD of pacemaker kan leiden tot psychische symptomen zoals angst, depressie, en specifieke manifestaties van angsten, waaronder angst voor de dood.28,29 Daarnaast komen ook woede en onzekerheid bij een groot aantal patiënten voor.30 Angst voor bewegen kan leiden tot een inactieve leefstijl.31,32

Hartrevalidatie bij de (oudere) patiënt (met comorbiditeit)

Hartrevalidatie heeft dezelfde positieve effecten bij oudere hartpatiënten als bij jongere hartpatiënten, zelfs als oudere patiënten lijden aan ernstige comorbiditeit.33-35 Een hogere leeftijd gaat vaak gepaard met lichamelijke beperkingen en een verhoogde kans op comorbiditeit, cardiale overbelasting en psychosomatische problematiek.35 

Dit geldt voornamelijk voor vrouwelijke patiënten, omdat zij gemiddeld op oudere leeftijd te maken krijgen met cardiale incidenten in vergelijking tot mannen.36,37 Het blijkt dat (oudere) vrouwen slechter scoren op angst- en depressieschalen en minder vaak voldoen aan de Nederlands Norm Gezond Bewegen dan (oudere) mannelijke patiënten.38,39

Organisatie van de hartrevalidatie

Om de veiligheid en kwaliteit van fase-II-hartrevalidatie te waarborgen en ter onderbouwing van de te ontwikkelen Diagnose Behandel Combinatie (DBC), heeft de NVVC praktijkeisen opgesteld.10

Voor de complexiteit van de hartrevalidatie (level I, II en III) zijn afzonderlijke praktijkeisen opgesteld, die betrekking hebben op het zorgaanbod, de opleiding van de zorgverleners, kwaliteit en veiligheid, faciliteiten, en de samenstelling van het multidisciplinaire team. De organisatie van de hartrevalidatie is opgenomen in bijlage 11 van de Praktijkrichtlijn.

Fysiotherapie tijdens hartrevalidatie

De fysiotherapeut heeft binnen het revalidatieteam een specifieke taak ten aanzien van het bewegend functioneren van de patiënt. De fysiotherapeut analyseert (op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek) de bewegings(on)mogelijkheden van de patiënt, zoekt naar beïnvloedbare factoren en stelt op basis daarvan een behandelplan op. De fysiotherapeutische behandeling heeft als doel de patiënt weer optimaal (fysiek) te laten participeren in zijn sociale omgeving en/of werksituatie. De hulpverlening is een samenwerkingsproces tussen fysiotherapeut, andere betrokken disciplines en patiënt.

Om de kwaliteit van de zorg te verbeteren (onder andere in het kader van integrale zorg) kan het chronic care model ondersteuning bieden.40 Het model gaat ervan uit dat de resultaten van de zorg verbeteren door productieve interacties tussen de patiënt (en diens omgeving) en het multidisciplinaire hartrevalidatieteam (figuur 2).

Figuur 2. Chronic care model.

Hartrevalidatie VT 02

Het model biedt ondersteuning bij het verbeteren van de zorg op verschillende niveaus in de gezondheidszorg.

Binnen de hartrevalidatie is cardiovasculair risicomanagement (een individueel zorgplan bij preventie) een belangrijk item (www.vitalevaten.nl).26 De fysiotherapeut draagt hieraan bij door de patiënt te stimuleren een actieve leefstijl aan te nemen waarbij zelfmanagement belangrijk is. Deze actieve leefstijl moet uiteindelijk leiden tot een afname van risicofactoren, zoals overgewicht, hypertensie, cholesterol en risicogedrag.

Stoornissen in functie, beperkingen in activiteit en participatieproblemen

De fysiotherapeut beschrijft het gezondheidsprobleem bij hartpatiënten in termen van stoornissen in functies, beperkingen in activiteit en participatieproblemen (en herstelbelemmerende interne en externe factoren), conform de International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) (figuur 3).41-43

Hartrevalidatie VT 03

Stoornissen verwijzen naar afwijkingen in of het verlies van functies of anatomische eigenschappen. De stoornis kan leiden tot een beperking in activiteit, als er moeilijkheden ontstaan in het uitvoeren van activiteiten. Of er hierdoor een participatieprobleem ontstaat, hangt af van de mate waarin het deelnemen aan het maatschappelijk leven verstoord raakt.

Participatieproblemen worden beïnvloed door medische factoren (de aandoening), persoonlijke factoren (zoals leeftijd, geslacht, persoonlijkheid, leefstijl) en externe factoren (sociale omgeving). De fysiotherapeutische behandeling richt zich zowel op het opheffen van stoornissen in functie als het verminderen van beperkingen in activiteiten en het verbeteren van de participatie.

De kwaliteit van leven wordt vaak gebruikt als uitkomstmaat bij de evaluatie van het (para)medisch handelen in de hartrevalidatie. Dit houdt in dat (vooral) vanuit het oogpunt van de patiënt wordt bekeken of een behandeling effectief is geweest. Vooral bij patiënten met een chronische aandoening, bij wie een totaal herstel niet mogelijk is, zal verbetering van de kwaliteit van leven een belangrijk behandeldoel zijn.

Opleidingseisen

Voor het aanbieden van hartrevalidatie dient de fysiotherapeut in bezit te zijn van de aantekening ‘Hartrevalidatie’ (verkregen onder auspiciën van het KNGF/VHVL). Voor de diagnosegroep hartfalen geldt een aanvullende aantekening ‘Hartfalen’. De fysiotherapeut is geschoold in basic life support, (BLS)/reanimatie en het gebruik van de automatische externe defibrillator (AED). De fysiotherapeut traint bovenstaande vaardigheden tweemaal per jaar om de bekwaamheid in stand te houden.

Er wordt verwacht dat de fysiotherapeut kennis en vaardigheden heeft in gedragsgeoriënteerde principes, motivational interviewing, het bevorderen van zelfmanagement en zelfeffectiviteit van de patiënt, het methodisch voorlichten van de patiënt, het aanbieden van een ontspanningsprogramma, het begeleiden en sturen van groepen en in het gedifferentieerd aanbieden en sturen van diverse beweegactiviteiten of een beweegprogramma.