Andere artikelen

D. Therapeutisch proces

D.1 Behandeling

D.1.1 Fasering, doelen en verrichtingen

D.1.2 Behandelduur en -frequentie

D.1.3 Evidentie behandeling

D.2 Evaluatie

D.3 Afsluiting, verslaglegging, verslaggeving

D.4 Nazorg

D.1.1 Fasering, doelen en verrichtingen

In de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen de ‘minder belaste fase’ en de ‘belaste fase’ (zie figuur 2).

Figuur 2. Behandeling in fasen.

Meniscectomie PRL-02

De keuze om de patiënt in een van beide fasen te laten instromen, is niet afhankelijk van de tijdsduur na de operatie, maar van de belastbaarheid van het weefsel.

Een correcte inschatting van de belastbaarheid van de knie (zowel op onder- als overbelasting) tijdens het diagnostisch proces is hierbij van essentieel belang. De belastbaarheid is afhankelijk van hoe de patiënt tijdens de behandeling, na afloop van de behandeling en de volgende dag zijn knie kon en kan belasten. De minder belaste fase is kort. Deze fase wordt verdeeld in ‘acuut’ en ‘subacuut’. In de acute minder belastbare fase (vaak 0 tot circa 5 dagen postoperatief) zijn de doelstellingen vooral gericht op stoornisniveau (weefselherstel en het voorkómen van bewegingsangst); in de subacute fase (vaak circa 5 tot 10 dagen postoperatief) op activiteitenniveau (bijv. lopen).

Bij de opbouw van de therapie wordt rekening gehouden met de verschillende fasen uit figuur 2, met normaal versus vertraagd herstel, de zelfwerkzaamheid van de patiënt en het patiëntenprofiel. In alle fasen van de behandeling na een meniscectomie staat de oefentherapie (het oefenen en sturen van functies en activiteiten) centraal. Daarnaast is het begeleiden van de patiënt bij de revalidatie van belang, het informeren over de aandoening, het geven van adviezen en het stimuleren tot participatie. Het einddoel van de fysiotherapeutische behandeling na meniscectomie is een zo volledig mogelijk functieherstel, uitgedrukt in functies, activiteiten (vaardigheden) en participatie. Wanneer de fysiotherapeut op basis van de fysiotherapeutische diagnose vindt dat functioneel herstel in voldoende mate is gegarandeerd, blijft verdere fysiotherapeutische interventie achterwege.

De behandeling bij patiënten uit profiel 1 wordt gekenmerkt door ‘begeleiden’: patiënten hebben vaak maar een beperkt aantal contacten met de fysiotherapeut en zijn met een aantal adviezen en oefeningen voor thuis in staat het volledig functieherstel zelfstandig te bewerkstelligen.

Fase 1a (acuut, minder belast)

Na een meniscectomie wordt vrijwel direct begonnen met het bevorderen van de mobiliteit van de knie en de opbouw van de belasting van het kniegewricht, al dan niet met loophulpmiddelen. De nadruk ligt op het informeren en oefenen. Informatie wordt gegeven over de mate van belastbaarheid na de operatie en het geven van adviezen over hoe hiermee moet worden omgegaan. Bij het oefenen ligt de nadruk op bewegen binnen de grenzen van de belastbaarheid. Indien nodig wordt het gebruik van krukken geïnstrueerd. In deze fase wordt geadviseerd twee krukken te gebruiken (vanwege de dynamiek van het gaan) en 10 tot 50 procent te belasten. Fase 1a duurt in principe 0 tot 5 dagen, maar kan bij sommige patiënten langer duren (tot 10 dagen).

Bij de start van fase 1 kan nog geen onderscheid worden gemaakt tussen normaal en vertraagd herstel. Aan het einde van fase 1 kan dat wel.

Kenmerken van patiënten in fase 1a zijn:

  • De knie is pijnlijk en gezwollen.
  • Er is sprake van een verminderde bewegingsuitslag.
  • De patiënt kan/durft nog niet volledig steun te nemen op het geopereerde been.

De doelen en verrichtingen van fase 1a zijn opgenomen in tabel 2 en 3.

Fase 1b (subacuut, minder belast)

Fase 1b is gericht op het informeren van de patiënt over het normale, dynamische gaan en het oefenen daarvan. Zie tabel 2 en 3 voor de doelen en verrichtingen in fase 1b. Kenmerken van de patiënt bij een normaal herstel (‘functies en activiteiten nemen toe, pijn neemt af’) zijn:

  • zwelling en pijn zijn afgenomen;
  • actief bewegen knie is mogelijk;
  • belastbaarheid neemt toe;
  • kwaliteit bewegen met krukken neemt toe (50-100% belast).

Het kenmerk van patiënten met een vertraagd herstel is dat zij te lang met krukken blijven lopen en langdurig niet-dynamisch lopen. Wees alert op een eventuele synoviitis. Bij een synoviitis moet de fysiotherapeut eventueel overleggen met de medisch behandelaar/arts. Patiënten moeten dan juist wel (verminderd belast) met krukken lopen. Pas in tweede instantie moet bij een vertraagd herstel rekening worden gehouden met de aanwezigheid van bewegingsangst.

Fase 2 (belast)

De overgang van fase 1b naar fase 2 wordt bepaald door de kwaliteit van bewegen (dynamisch gaan) en niet door de tijd. Het criterium om te starten met fase 2 is de aanwezigheid van een dynamisch gangpatroon zonder krukken. Zie tabel 2 en 3 voor de doelen en verrichtingen in fase 2.

Tabel 2. Behandeldoelen per fase, ingedeeld volgens de icf.

Fase

Functies/anatomische eigenschappen

Activiteiten

Participatie

Fase 1a
  • vermindering gevolgen operatie (zwelling, ontstekingsproces)
  • vermindering pijn
  • afstemming belasting op belastbaarheid kniegewricht
  • preventie bewegingsangst
  • verbetering beperkingen in adl-activiteiten (bijv. traplopen)
  • leren gedoseerd te bewegen (evt. met krukken)
Fase 1b
  • normalisering mobiliteit kniegewricht, spierlengte
  • toename/normalisering actieve stabiliteit knie, kracht, coördinatie, uithoudingsvermogen beenspieren
  • vermindering bewegingsangst
  • dynamisch gaan
  • afbouwen lopen met krukken
  • verbetering eenvoudige adl-activiteiten
  • lopen en traplopen
  • goede kwaliteit van bewegen
  • transfers: gaan zitten/staan
Fase 2
  • afname stoornissen die verminderde kwaliteit van bewegen of beperking in activiteiten veroorzaken
  • herstel bewegingsautomatisme
  • handhaving en verbetering gangpatroon
  • verbetering complexe adl-activiteiten
  • lopen en draaien, lopen met een last
  • roeien, fietsen
  • complexe, meervoudige transfers
  • verbetering sport- en werkgerelateerde activiteiten
  • bevordering participatie in werk, hobby's, sport, recreatie

 

Tabel 3. Verrichtingen per fase ingedeeld volgens de icf.

Fase  Verrichtingen Gericht op

Functies / anatomische eigenschappen

Activiteiten

Participatie

Persoonlijke, externe, medische, overige factoren

Fase 1a   

Informeren

  • aangedane structuren
  • lopen op geleide van pijn en zwelling (evt. met krukken)
  • dynamisch bewegen
  • aard en ernst van het letsel
  • te verwachten duur herstel (en prognose)
  • afbouwen van de medicatie
Adviseren
  • mate van belastbaarheid en belasting
  • koudetherapie, hooguit ter pijndemping
  • gedoseerd bewegen
  • sporten (en sommige werkzaamheden) te belastend
  •  rust nemen
  • bewegen (werkt herstellend)
  • gebruik van krukken
Oefenen/sturen
  • functies van het kniegewricht binnen de grenzen van de belastbaarheid
  • actief bewegen van de knie, coördinatie, stabalans
  • adl-activiteiten (evt. met krukken)
Begeleiden 
  • verstrekken van hulpmiddelen
Fase 1b   Informeren/adviseren
  • belastbaarheid en belasting
  • belang van thuis oefenen
  • afbouwen van medicatie
  • angst voor bewegen/belasten
Oefenen/sturen 
  • functies, opbouwend in belasting
  • actieve musculaire stabiliteit van de knie (kracht, coördinatie, balans, proprioceptie)
  • adl-activiteiten opbouwend in belasting (zonder krukken)
  • kwaliteit van bewegen
  • activiteiten gerelateerd aan bewegingsangst
Begeleiden 
  • huiswerkoefeningen
Fase 2   Informeren/adviseren 
  • haalbaarheid (eind)doelen
  • belang van dagelijks thuis oefenen
Oefenen/sturen 
  • functies gerelateerd aan probleemgebied
  • activiteiten gerelateerd aan probleemgebied
  • lopen, knielen, hurken, springen
  • complexe activiteiten
  • sport-, hobby-, en werkgerelateerde activiteiten
Begeleiden
  • terugkeer naar sport, hobby en werk
  • belang van (complexere) huiswerkoefeningen

Bij normaal herstel kan participatie in werk, sport en hobby gemiddeld in vier tot zes weken worden bewerkstelligd. In elke fase van de behandeling dient aandacht te zijn voor het bijstellen van de diagnose, het behandelplan en eventueel overleg met verwijzer.

Als er geen duidelijke aanwijzingen zijn voor stoornissen wordt ‘graded activity’ (het stapsgewijs opbouwen van activiteiten) toegepast. Braces worden zelden gegeven en oefenen heeft de voorkeur boven het geven van elektrotherapie.

Aantal keren bekeken: : 7006